Infraptellar nerve neuropathy as a cause of chronic pain in knee joint area

ВВЕДЕНИЕ: АНАТОМИЯ ИНФРАПАТЕЛЛЯРНОГО НЕРВА

Подкожный нерв ответвляется от бедренного нерва, который, в свою очередь, формируется волокнами спинальных корешков L2–L4. Покинув приводящий канал бедра, подкожный нерв разделяется на основную и поднадколенниковую ветви. Основная ветвь проходит вдоль переднемедиального отдела нижней конечности до области лодыжки и далее до большого пальца. Поднадколенниковая ветвь отделяется от подкожного нерва на уровне медиального надмыщелка бедра и образует, собственно, инфрапателлярный нерв (ИПН). Тот проходит над портняжной мышцей и распространяется подкожно на переднемедиальную поверхность коленного сустава, где вместе с ветвями латерального, среднего и медиального кожного нервов бедра образует препателлярное сплетение (рис. 1). [1, 2].

Сам ИПН имеет три ветви. Верхняя ветвь пролегает почти горизонтально ниже надколенника. Средняя ветвь отходит от верхней и располагается по диагонали над собственной связкой надколенника. Нижняя ветвь расположена более вертикально, она опускается дистальнее и заканчивается в области бугристости большеберцовой кости [1–3]. В то же время известно, что место отхождения ИПН и его расположение относительно портняжной мышцы, а также количество ветвей ИПН и их топография характеризуются вариабельностью и несимметричностью [4–7].

Место отхождения ИПН от подкожного нерва может располагаться как спереди от портняжной мышцы, так и позади нее (рис. 2) [4], и в этом случае дальнейший ход ИПН, как правило, пролегает над портняжной мышцей (в 67,5–73,7% случаев). Но возможно также и прохождение нерва сквозь мышцу (в 21–32,5% случаев). В редких случаях (0–5,3%) нерв может залегать под мышцей (между ней и внутренним мыщелком бедренной кости) [4, 5, 8].

Как правило, ИПН имеет три ветви (70%). Однако довольно часто нерв отдает только две ветви (22,5%), а в отдельных случаях – четыре и более ветвей (7,5%) [5]. Одним из вариантов является поперечное расположение, когда ветви ИПН проходят над суставной щелью на переднелатеральную поверхность колена и не опускаются на проксимальный отдел большеберцовой кости [6].

Зоной иннервации ИПН выступают наиболее дистально расположенные участки кожи и суставной капсулы переднемедиальной области колена [3, 9]. По своей функции нерв является чувствительным [3]. Кроме того, полагают, что ИПН содержит также и проприоцептивные волокна, поскольку участвует в иннервации жировой подушки Гоффа, которая, как известно, служит важным компонентом проприоцептивной системы колена [10].

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ НЕЙРОПАТИИ ИНФРАПАТЕЛЛЯРНОГО НЕРВА

Нейропатия ИПН представляет собой изолированный неврит поднадколенниковой ветви подкожного нерва [11]. Первое описание нейропатии ИПН как самостоятельного клинического состояния было представлено Р. Вартенбергом в 1954 г. Однако о возможности поражения ИПН было известно задолго до этого: появление термина «парестетическая гониалгия» относится, по-видимому, к рубежу XIX и XX в., когда локальные поражения периферических нервов активно изучались неврологами В.К. Ротом, М. Берн­гардтом и Ф. Франки [11, 12].

Причины формирования нейропатии ИПН разнообразны. Особенности анатомической среды ИПН обусловливают его уязвимость. Поверхностное расположение ветвей ИПН в переднем отделе колена подразумевает высокий риск разнообразного травмирования [13, 14]. А неблагоприятное расположение ИПН относительно портняжной мышцы (прохождение сквозь нее или под ней) создает условия для внутренней компрессии нерва [15–19].

Среди наиболее частых причин нейропатии ИПН, связанных с внешним воздействием, называют длительное стояние на коленях, коленный бординг в серфинге, подвывих надколенника [20], тупую травму переднего отдела колена (например, ушиб о приборную панель автомобиля и др.) [21– 25]. По-видимому, особая болезненность бытовавшего ранее наказания – стояния на коленях на горохе – во многом объясняется именно высокой болевой чувствительностью в этой области. Среди причин, связанных с портняжной мышцей, называют мышечную гипертрофию у бодибилдеров, тендопатию и бурсит «гусиной сумки» [20], вальгусную деформацию колена, внутреннюю торсию голени [26], а также остеоартрит коленного сустава.

Кроме того, хорошо известно, что ИПН нередко повреждается ятрогенно, при проведении хирургических вмешательств в области колена [2, 16]; первое сообщение по этому вопросу относится к 1945 г. [27]. Это осложнение нередко развивается вследствие операций на переднем или медиальном отделах коленного сустава. Частота повреждения ветвей ИПН при выполнении эндопротезирования коленного сустава достигает 77% [28], при артроскопической реконструкции менисков – 7–22% [29], при реконструкции передней крестообразной связки трансплантатом из собственной связки надколенника – 50%, из сухожилия полусухожильной мышцы – 30–77% [30–32]. Имеются сообщения о развитии нейропатии ИПН после стриппинга варикозной вены, получения трансплантата из подкожной вены, катетеризации и тромбоэктомии из бедренной артерии [26], а также инъекций в коленный сустав [20]. Патоморфологической основой постхирургической нейропатии ИПН становятся формирование невромы (в случае рассечения нерва) или компрессия нерва в рубцовых тканях [33].

Также необходимо помнить о возможности развития нейропатии ИПН в рамках полинейропатий различного генеза [14]. Кроме того, некоторые авторы указывают, что во многих случаях причина развития нейропатии ИПН неизвестна [13, 15, 18].

Представленный перечень причин нейропатии ИПН демонстрирует разнообразие механизмов и уровней нервного повреждения. Непосредственное рассечение нервных волокон, внешние контузионные воздействия или внутренняя компрессия ветвей ИПН могут возникать по всему ходу ИПН, начиная с места его отхождения от подкожного нерва и до наиболее дистальных нервных окончаний. Помимо этого, повреждающие воздействие может произойти одновременно на нескольких уровнях, иметь различную кратность и продолжительность. Этим разнообразием, а также индивидуальными анатомическими особенностями ИПН, по-видимому, и объясняется довольно широкая вариабельность спектра и выраженности клинических проявлений при его нейропатии.

Нейропатия ИПН считается довольно редким состоянием, на ее долю приходится менее 1% всех болевых неврологических синдромов нижней конечности [34]. Вместе с тем существует мнение, что нейропатия ИПН является не столько редкой, сколько редко диагностируемой патологией [2]. Во многих случаях она гиподиагностируется в пользу других состояний в переднемедиальном отделе колена с похожей симптоматикой. Среди них – радикулопатия L3 [35, 36], пателлофеморальный артроз, синдром медиапателлярной складки [36], повреждение медиального мениска [37], стрессовый перелом большеберцовой кости [38], бурсит «гусиной» сумки [32], комплексный регионарный болевой синдром [35, 39, 40] и др. Трудности верификации нейропатии ИПН объясняют вариабельностью ее клинической картины и недостаточными возможностями объективного подтверждения [2, 16].

В настоящее время исчерпывающего описания клинической картины нейропатии ИПН, а также данных о чувствительности и специфичности характерных симптомов не представлено [2, 16, 41]. В целом клинические проявления нейропатии ИПН соответствуют общим признакам мононейропатии и представлены болевым синдромом, нарушениями чувствительности, вазомоторной симптоматикой и ограничениями двигательной активности.

Болевой синдром при нейропатии ИПН характеризуется, как правило, признаками нейропатической боли. Пациенты отмечают постоянную или приступообразную разлитую боль в переднем отделе колена [2, 14]. Возможны болезненные прострелы [18, 42], особенно при компрессии проксимальных волокон нерва [16], иррадиация боли по медиальной поверхности голени [2], а в некоторых случаях иррадиация достигает и переднелатеральной поверхности [13]. Также возможны ночные боли [43] или усиление болей ночью.

Для нейропатии ИПН характерны разнообразные парестезии в зоне иннервации этого нерва [17, 41, 44], жжение [2, 45], чувство жара [2] или холода, чувство «переполнения» в переднем отделе колена [16], «тяжести» и стягивания, покалывания, ползания, «гудения». Возможны гипестезия или онемение [2, 30, 41, 46] и гиперестезия при минимальном давлении одежды (брюки, колготы) и повязок [17, 18, 20]. Некоторые пациенты отмечают «ватность» и чувство ненадежности колена с необходимостью «тверже» наступать при ходьбе, чувство близкого, но не происходящего заклинивания в переднем отделе колена. Такие симптомы, вероятно, указывают на вовлечение проприоцептивных волокон.

В редких случаях при заболевании наблюдаются вазомоторные явления – покраснение, гипертермия кожных покровов, отечность переднего отдела коленного сустава, напоминающие воспаление [2, 44], отечность в области медиальной большеберцовой ямки [2].

Симптоматика нейропатии ИПН в целом (и в особенности боли) усиливается при обстоятельствах, вызывающих сдавление нерва портняжной мышцей или при непосредственной компрессии его ветвей в переднемедиальном отделе колена. Компрессия возникает при стоянии на коленях [2], а условия для нейромышечного конфликта создаются в ситуации максимального функционирования портняжной мышцы (положение сидя нога на ногу, плавание брассом) [47], равно как и при движениях, связанных со сгибанием колена, в частности при ходьбе по ровной поверхности, по лестнице, особенно вниз, при вставании со стула, после бега, лазания и после длительного стояния [16, 18, 20].

Наряду с болями при ходьбе в случаях компрессии ИПН в месте его отхождения отмечаются также изменения паттерна походки с формированием «походки взбивалки» [16], когда при наступании в момент переноса веса колено несколько «заваливается» медиально, а при отрыве стопы голень «отлетает» латерально [48]. Возможен и другой паттерн анталгической походки – «жесткое колено», когда пациент наступает на слегка присогнутое колено и старается не сгибать его при ходьбе [2, 42, 44].

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕЙРОПАТИИ ИНФРАПАТЕЛЛЯРНОГО НЕРВА

Для клинической диагностики ИПН предложены несколько тестов.

Пальпация в области медиальной большеберцовой ямки. Тест проводится в положении пациента сидя, с согнутым коленом (рис. 3). Исследователь осуществляет нажатие в области медиальной большеберцовой ямки с целью вызвать узнаваемую простреливающую боль [2]. Этот тест может быть положительным, по-видимому, только у пациентов с «классической» топографией нижней ветви ИПН.

На переднемедиальной поверхности колена могут быть выявлены еще как минимум две триггерные точки (на уровне нижнего полюса и середины медиальной поверхности надколенника) [49].

Пальпация верхней триггерной точки. В области прохождения ИПН над медиальным бедренным надмыщелком (в медиальном отделе колена на расстоянии примерно 6 см проксимальнее суставной щели) осуществляется глубокая пальпация для выявления резкой болезненности [18]. Предлагается также и другой ориентир: пальпация проводится на уровне 7–7,5 см проксимальнее и на 9–10 см медиальнее верхнего полюса надколенника; появление боли в переднемедиальном отделе колена, особенно выраженной на уровне суставной щели, указывает на поражение ИПН [50].

Тесты натяжения нерва. Один из предлагаемых тестов выполняется в положении пациента лежа на здоровом боку. Исследователь располагает пораженную нижнюю конечность в позиции разгибания в тазобедренном суставе, отведения бедра и максимального сгибания колена (рис. 4). В этом положении проводится глубокая пальпация в проекции приводящего канала с целью вызвать узнаваемую боль или ее усиление либо характерные неврологическое проявления [16]. Также может быть использован обратный тест Ласега: усиление боли при пронации и разгибании тазобедренного сустава в положении пациента лежа на животе [25]. Эти тесты, по-видимому, могут быть положительными в тех случаях, когда причиной нейропатии ИПН выступает нейромышечный конфликт.

Для изучения изменений чувствительности применяют оценку общей чувствительности (в том числе с помощью филаментного теста Фрая), тест Тинеля и оценку вибрационной чувствительности с помощью камертона.

Для выполнения теста Тинеля проводят перкуссию неврологическим молоточком в переднемедиальной инфрапателлярной области колена. Тест считается положительным при появлении резкой боли или покалывания [2, 16, 41, 42]. В ряде случаев отмечается иррадиация боли в переднелатеральную области колена [13].

При оценке общей чувствительности в области иннервации ИПН могут быть выявлены анестезия, гипестезия, аллодиния [2, 16, 18, 41]. Также могут быть выявлены снижение и утрата вибрационной чувствительности.

При этом необходимо отметить, что чувствительность и специфичность указанных клинических тестов не изучалась [16].

Из инструментальных методов диагностики при подозрении на нейропатию ИПН применяют электронейромиографию [46], однако воспроизводимость этой методики, ее доступность в рутинной практике и в целом целесообразность оспариваются [2]. Визуализирующие методы (магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование) позволяют в ряде случаев обнаружить неврому или компрессию ИПН в рубцовых тканях у пациентов, перенесших его хирургическое повреждение [26, 51, 52]. В остальных случаях магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование не привносит значимой информации для подтверждения нейропатии ИПН [25].

Таким образом, диагноз нейропатии ИПН основывается на данных анамнеза и клинического осмотра [2, 16]. Кроме того, одним из рекомендованных методов является диагностическая блокада с применением анестетика или глюкокортикостероидного препарата [2, 16].

В качестве лечения нейропатии ИПН предложены локальная инъекционная терапия анестетиками и глюкокортикостероидами [2], препаратами пуповины [53], криоабляция [54, 55] и радиочастотная деструкция ИПН [56, 57], хирургическое иссечение невромы [42, 49, 58], хирургическая транслокация ИПН для устранения его компрессии портняжной мышцей [18], физиотерапия и нейродинамические упражнения [16].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, нейропатия ИПН представляет собой гетерогенное состояние, распространенность которого, по-видимому, существенно недооценивается. Клинические проявления нейропатии ИПН отличаются полиморфизмом, что обусловлено разнообразием анатомических вариантов ИПН, повреждающих механизмов и уровней повреждения. Наличие нейропатической боли и нарушений чувствительности в переднемедиальной области коленного сустава указывает на возможность нейропатии ИПН и требует целенаправленного клинического исследования. Диагноз ИПН устанавливается на основании клинических данных и анамнеза. Частота встречаемости нейропатии ИПН, ее клинических вариантов и возможности объективного подтверждения патологии требуют дальнейшего изучения.