Симпозиум открыл А.Г. Малявин, д.м.н., профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава России по ЦФО, генеральный секретарь РНМОТ. Он напомнил присутствующим, что кашель может возникнуть по 53 различным причинам, включая воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Рациональное лечение этого симптома по-прежнему остается непростой проблемой, несмотря на то, что выбор препаратов в настоящее время достаточно широк. К сожалению, даже опытные врачи подчас допускают ошибки при решении этой, казалось бы, тривиальной клинической задачи.
СИЛА В КОМБИНАЦИИ
А.И. Синопальников, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, в своем выступлении уделил внимание той роли, которую занимает комбинированная терапия кашля при остром бронхите. Основными средствами, применяемыми в этом случае, служат мукоактивные препараты. Их достаточно много, и они могут различаться по своим фармакодинамическим свойствам. Вполне логично, что для достижения адекватного результата целесообразно объединить сильные стороны разных лекарственных средств в одном комбинированном препарате. Каждый компонент при этом должен оказывать определенное действие (уменьшение вязкости, увеличение объема бронхиального секрета, очищение дыхательных путей, улучшение тонуса бронхов) с целью достижения ключевого эффекта – восстановления нормального мукоцилиарного клиренса.
С.В. Оковитый, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО СПХФУ Минздрава России развил эту тему в докладе «Преимущества комбинированной терапии кашля при остром бронхите». Он отметил, что комбинированные мукоактивные препараты могут использоваться при наличии нескольких симптомов одновременно. Основные требования к «рецептуре» таких препаратов – наличие не более трех активных веществ из разных фармакологических групп (и не более одного из каждой отдельной группы), содержание компонентов в оптимальных дозировках, терапевтическое соответствие состава типу и тяжести симптомов, которые следует устранить. Также необходимо учитывать возможные неблагоприятные реакции действующих веществ.
ЛЕВЫЙ РАЗВОРОТ
М.В. Журавлева, д.м.н., профессор, главный внештатный специалист клинический фармаколог, заместитель директора центра клинической фармакологии НЦЭСМП Минздрава России (Москва) посвятила свой доклад свойствам левосальбутамола – принципиально нового компонента, который наряду с амброксолом и гвайфенезином входит в состав недавно появившейся в России фиксированной комбинации для лечения продуктивного кашля. В начале своего выступления эксперт напомнила, что молекулярная стереохимия является фундаментальным направлением в сфере разработки лекарств. Значительная часть синтетических лекарственных средств относится к смесям энантиомеров (рацематам) – соединениям, которые, обладая одинаковой молекулярной формулой и порядком связывания атомов углерода в молекулах, отличаются друг от друга расположением атомов в пространстве, что становится причиной различной их оптической активности. Зеркальным изомерам присуще свойство хиральности, т.е. несмотря на внешнюю похожесть такие молекулы не могут совмещаться в пространстве между собой. К сожалению, часть энантиомеров является фармакологическим балластом, но при этом трудноотделима от активной составляющей рацемата. Удаление «холостых» энантиомеров способствует улучшению свойств лекарственных веществ1. Левосальбутамол – это левовращающий R- энантиомер сальбутамола, обеспечивающий терапевтическое действие этого бронходилататора. Экспериментальные данные показали, что именно левовращающий R-энантиомер имеет сродство к G-белкам β-адренорецепторов. Отсутствие S-изомера в его составе способствует снижению количества возможных нежелательных реакций2. В числе основных преимуществ левосальбутамола М.В. Журавлева назвала силу, скорость и продолжительность бронхолитического и противовоспалительного действия, способность нормализовывать мукоцилиарный транспорт и восстанавливать работу мерцательного эпителия, а также благоприятный профиль безопасности.
Препарат Аскорил ЛС, содержащий трио амброксол + гвайфенезин + левосальбутамол, был зарегистрирован в России 13 января 2023 г. В соответствии с инструкцией препарат применяют у взрослых для симптоматической терапии продуктивного кашля, связанного с различными респираторными заболеваниями3. Подводя итог своему выступлению, М.В. Журавлева еще раз подчеркнула, что Аскорил ЛС (амброксол + гвайфенезин + левосальбутамол) за счет усовершенствованного состава сочетает многоцелевое действие при кашле с хорошей переносимостью, однако, если врач назначает новый или обновленный препарат, важно хотя бы в течение первых трех лет внимательно следить за нежелательными реакциями, возникающими на фоне его приема.
ДОКАЗАНО НА ПРАКТИКЕ
Доктор Ханмант Баркатэ, старший вице-президент и Глобальный медицинский директор компании «Гленмарк» выступил с докладом «Разработки компании «Гленмарк» в области респираторных заболеваний». В основе деятельности компании – научные исследования и создание инновационных лекарственных препаратов. «Гленмарк» сфокусирован на построении глобального бизнеса готовых лекарственных средств. Докладчик предложил вниманию присутствующих консенсус по диагностике и лечению острого и хронического кашля (рис. 1, 2), который применяется в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Индии4.
Применение комбинации амброксол + гвайфенезин + левосальбутамол у взрослых пациентов с острым бронхитом стало одной из центральных тем и в докладе И.В. Лещенко, д.м.н., профессора кафедры фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии УГМУ, главного научного сотрудника УНИИФ Минздрава России.
В начале своего выступления профессор сделал акцент на том, что кашель – не всегда проявление заболевания. По сути, он представляет собой защитную реакцию бронхов на внешний раздражитель. Говоря об остром бронхите, выступавший напомнил, что это заболевание имеет преимущественно вирусную этиологию и верифицируется в тех случаях, когда сопутствующие ему симптомы инфекции нижних отделов респираторного тракта нельзя объяснить альтернативными причинами. Иными словами, «острый бронхит» – это диагноз-исключение. В соответствии с проектом клинических рекомендаций, разработанных Российским респираторным обществом, РНМОТ и МАСРМ5, больным с острым бронхитом при наличии продуктивного кашля рекомендовано назначение мукоактивных препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты.
И.В. Лещенко отметил, что прием многокомпонентных препаратов позволяет повысить комплаентность пациентов. Далее докладчик представил данные многоцентрового рандомизированного открытого исследования в параллельных группах по применению комбинированного препарата амброксол + гвайфенезин + левосальбутамол в терапии продуктивного кашля у взрослых при остром бронхите6, в котором приняли участие девять клинических центров из пяти городов (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Пятигорск, Омск). Главный вывод проведенного исследования в том, что исследуемая комбинация благодаря наличию левосальбутамола (усовершенствованной модификации сальбутамола с селективным действием на β2-адренорецепторы) и амброксола (пролекарственной формы бромгексина) не только превосходила по эффективности препарат сравнения, содержащий сальбутамол и бромгексин, но и позволила уменьшить фармакологическую нагрузку на пациентов за счет значительного снижения дозировок активных компонентов. Это, по мнению авторов, может благоприятно сказаться на показателях безопасности терапии продуктивного кашля (во время исследования не было зафиксировано ни одного серьезного нежелательного явления, связанного с приемом препарата) и приверженности лечению. Следующим этапом изучения новой комбинации станет оценка использования препарата у детей, а также сбор данных в рамках рутинной клинической практики.
Ярким финалом симпозиума стало выступление Н.А. Эсауловой, к.м.н., доцента кафедры фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии УГМУ, заведующей отделением дифференциальной диагностики УНИИФ Минздрава России. Она представила предварительные данные исследования реальной клинической практики сравнения новой комбинации с монокомпонентными препаратами у пациентов с продуктивным кашнем на фоне ОРВИ и острого бронхита.
ВМЕСТО РЕЗЮМЕ
Кашель остается одной из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Наличие в арсенале врачей комбинированных препаратов, включающих взаимодополняющие компоненты с улучшенными фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами, способствует оптимизации противокашлевой терапии в трех главных ее измерениях – эффективности, переносимости и комплаентности.
____________________
1 Мирошниченко А.Г., Булгакова Я.С., Перфильев В.Ю., Базарнова Н.Г. Левосальбутамол как альтернатива лекарственным препаратам на основе рацемического сальбутамола: обзор результатов доклинических исследований. Regulatory Mechanisms in Biosystems. 2017; 8(4): 583–595.
2 Баринов А.Н., Махинов К.А., Щербоносова Т.А. Эволюция лекарственных препаратов сквозь призму креационизма. Эффективная фармакотерапия. 2016; (36): 6–12.
3 Аскорил ЛС. Листок-вкладыш. РУ: ЛП-№(001666)-(РГ-RU) от 13.01.2023..
4 Desai P.P., Thomas P.K., Abhyankar N. et al. INDIan Consensus on the mAnagemenT of cOugh at pRimary care setting (INDICATOR). J Assoc Physicians India. 2023; 71(6): 11–12.
5 Острый бронхит у взрослых. Российское респираторное общество, Российское национальное медицинское общество терапевтов, Межрегиональная ассоциация специалистов респираторной медицины (МАСРМ). 2022. Доступ: https://rnmot.org/images/public/uploads/RNMOT/Docs/Острый%бронхит.pdf
6 Зайцев А.А., Лещенко И.В., Эсаулова Н.А., Викторова И.А. Оценка эффективности и безопасности комбинированного препарата, содержащего амброксол, гвайфенезин и левосальбутамол, в сравнении с фиксированной комбинацией бромгексин/гвайфенезин/сальбутамол в терапии продуктивного кашля у взрослых пациентов с острым бронхитом. Терапевтический архив. 2023; 95(3): 236–242.
