Цереброваскулярные заболевания вследствие высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения являются важнейшей медико-социальной проблемой современности [1, 2]. Наряду с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) особое значение приобретает хроническая ишемия головного мозга (ХИМ).
ХИМ – один из наиболее распространенных диагнозов в общеврачебной и неврологической практике нашей страны, выделенный в раздел I67.8. Для обозначения этого вида патологии за рубежом используются термины «церебральная микроангиопатия», или «болезнь мелких сосудов» (англ. small vessel disease / cerebral microangiopathy). Его близким эквивалентом в России служит термин «дисциркуляторная энцефалопатия» [2].
Общая распространенность ХИМ составляет около трети лиц пожилого возраста и представляет одну из главных причин, ведущих к таким патологиям, как инсульт и деменция, а также инвалидизации. Это становится тяжелым бременем и для родственников пациента, и для общества в целом. Поэтому ХИМ – не только актуальнейшая медицинская, но и социальная проблема [3].
Первичное обращение этих пациентов за медицинской помощью зачастую осуществляется в первичное звено здравоохранения – к терапевтам и/или врачам общей практики, на которых лежит ответственность за своевременную диагностику и лечение, а также (по показаниям) привлечение узкого специалиста к лечебно-диагностическому процессу.
Консенсус экспертов призван систематизировать известные методы диагностики, лечения и профилактики ХИМ для их обязательного применения в поликлинике терапевтом и/или врачом общей практики.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ХИМ – клинический синдром, который связан с прогрессирующей недостаточностью кровоснабжения головного мозга вследствие сосудистого заболевания, приводящего к диффузному и/ или многоочаговому изменению ткани головного мозга, нарастающей его дисфункции. ХИМ существенно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность, социальную и бытовую адаптацию пациента, главным образом вследствие нарушений когнитивных, а также двигательных функций, а при более выраженных стадиях – и самообслуживание больных.
Наибольшую клиническую значимость среди установленных нейровизуализационных маркеров церебральной микроангиопатии имеют мелкоочаговые и диффузные ишемические изменения ткани мозга в виде множественных лакунарных инфарктов и патологии белого вещества полушарий большого мозга, проявляющейся феноменом лейкоареоза.
ПАТОГЕНЕЗ
В условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения возникает нарушение поступления в ткань мозга кислорода (гипоксия), глюкозы, питательных веществ, снижение энергетического обеспечения нервных клеток. Это запускает каскад биохимических реакций и оксидативный стресс, которые приводят к диффузному, многоочаговому поражению вещества головного мозга [4–6].
Несомненно, что первостепенное значение в развитии и прогрессировании ХИМ занимают факторы риска (табл. 1).
У пациентов с сахарным диабетом гипогликемия, как частое осложнение противодиабетической терапии, усугубляет, наряду с гипергликемией, цереброваскулярные расстройства по причине развития таких процессов, как окислительный стресс, нарушение функции лейкоцитов, аномальный ангиогенез, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Повышенные уровни провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухолей-α (TNF-α), интерлейкина-1 (IL- 1), интерлейкина-6 (IL-6), интерферона-γ (IFN-γ), а также измененная активация макрофагов, T-клеток приводят к усилению ишемического повреждения мозга у больных сахарным диабетом.
КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
1. Объективно выявляемые нейропсихологические и/или неврологические симптомы.
2. Признаки цереброваскулярного заболевания, включающие факторы риска и/или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов (например, данные дуплексного сканирования) и/или вещества головного мозга (данные КТ/МРТ).
3. Наличие причинно-следственной связи между сосудистым поражением мозга и клинической картиной заболевания.
4. Отсутствие признаков других заболеваний, способных объяснить клиническую картину.
КЛИНИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ
Ведущим в клинике ХИМ являются когнитивные, двигательные и психоэмоциональные нарушения.
Клинические признаки сосудистых когнитивных нарушений
1. Замедленность при умственной работе.
2. Нарушения памяти на текущие и отдаленные события.
3. Повышенная утомляемость при умственной работе.
4. Трудности подбора слова при разговоре.
5. Нарушение выполнения счетных операций.
6. Проблемы с концентрацией внимания.
7. Нарушение ориентации в пространстве.
Клинические признаки двигательных нарушений
Часто у пациентов с ХИМ встречаются двигательные нарушения, проявляющиеся нарушениями походки (больные начинают ходить на широкой базе, маленькими шажками, нарушаются повороты), что часто приводит к падениям. Однако пациенты редко жалуются на нарушения ходьбы и описывают такие жалобы, как головокружение, хотя это не является истинным головокружением.
Клинические признаки психоэмоциональных нарушений:
- кардиоваскулярные – колебания артериального давления (АД), нарушения ритма, кардиалгии;
- респираторные – чувство нехватки воздуха, одышка, ком в горле, гипервентиляционный синдром, сухость во рту;
- гастроинтестинальные – тошнота, рвота, диарея, метеоризм, абдоминалгии;
- терморегуляционные – гипо- или гипертермия, субфебрильная температура, озноб, гипергидроз;
- нарушения в сексуальной сфере;
- психоэмоциональные – беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, неспособность расслабиться, раздражительность и нетерпеливость, ощущение взвинченности, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, трудности засыпания и нарушения ночного сна, быстрая утомляемость, страхи;
- преморбидные особенности личности (тревожный характер);
- значительная роль психической травмы в появлении, развитии и динамике заболевания;
- хроническое течение;
- низкая эффективность обычных методов лечения;
- положительный эффект при применении психофармакотерапии и психотерапии.
Для ХИМ характерно сочетание когнитивных признаков с психоэмоциональными нарушениями, а также неврологическими симптомами, свидетельствующими о страдании глубинных отделов мозга:
- вестибулоатактический синдром (головокружение, неустойчивость при ходьбе, нистагм);
- псевдобульбарный синдром (дизартрия, нарушение глотания, дисфония, рефлексы орального автоматизма);
- экстрапирамидная недостаточность (нарушение ходьбы, замедленность);
- пирамидная недостаточность (изменение рефлексов и мышечного тонуса);
- нарушение контроля за функциями тазовых органов.
Согласно распространенной отечественной концепции ХИМ принято подразделять на три стадии (табл. 2):
- стадия 1 – отсутствие объективных признаков и наличие субъективных жалоб;
- стадия 2 – появление признаков отдельных очаговых симптомов и когнитивных нарушений, при этом объем жалоб снижается;
- стадия 3 – выраженные неврологические расстройства, сосудистая деменция.
В амбулаторно-поликлинической практике превалируют лица с начальными формами ХИМ: у них наиболее распространены неспецифические жалобы на головные боли, которые часто сопровождаются полиморфными симптомами (шумом, тяжестью в голове, нарушением памяти и внимания, астенией, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна).
«Красные флаги», или «симптомы угрозы»:
- внезапное ухудшение состояния пациента;
- двигательные нарушения;
- головокружение, нарушения координации и ходьбы (неустойчивость);
- нарушения спонтанной речи или понимания речи окружающих;
- резкое ухудшение зрения (на одном или обоих глазах);
- нарушения глотания;
- эпилептический приступ или преходящая утрата сознания;
- интенсивная головная боль.
Течение хронической ишемии головного мозга
Для ХИМ характерно постепенное начало с последующим неуклонным или ступенеобразным прогрессированием.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ
Правильная диагностика ХИМ связана прежде всего с выявлением ведущего этиологического механизма заболевания и своевременным назначением этиотропного лечения.
Инструментальное обследование пациентов с ХИМ включает:
- офтальмологическое исследование;
- кардиологическое обследование (по показаниям): электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, суточный мониторинг АД, холтеровский мониторинг ЭКГ;
- ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы или дуплексное сканирование артерий мозга с целью выявления стенозов (тромбозов и атеросклеротических бляшек, эластичности сосудистых стенок и уровня кровотока);
- МРТ головного мозга с целью выявления лейкоареоза, лакунарных инфарктов и лакун (кисты), микрокровоизлияний и атрофии головного мозга.
Для быстрой скрининговой оценки когнитивной сферы и выявления выраженных когнитивных нарушений может быть рекомендован тест Mини-Ког (Lorentz W.J. et al., 2002): больного просят повторить и запомнить 3 невзаимосвязанных слова, потом предлагают нарисовать циферблат часов и отметить определенное время. После рисования часов пациента просят припомнить запомненные слова (табл. 3). Проведение теста занимает не более 1,5 мин, но с 90% точностью помогает диагностировать деменцию.
Для определения степени тяжести когнитивных расстройств используют краткую шкалу оценки психического статуса MMSE (табл. 4).
Диагностический алгоритм и определение необходимости консультации невролога отражены на рисунке.
Лабораторные методы исследования у пациентов с ХИМ:
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови (определение содержания глюкозы, холестерина и липидных фракций);
- исследование гемостатических показателей;
- исследование гормонов щитовидной железы;
- исследование витамина В12.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОДУЛЬ
Все терапевтические мероприятия при ХИМ должны быть в первую очередь направлены на лечение основного сосудистого заболевания и надлежащий контроль имеющихся факторов риска церебральной ишемии.
Медикаментозные методы:
- гипотензивная терапия;
- антитромбоцитарная и антикоагулятная терапия;
- гиполипидемическая терапия;
- лечение нарушений сердечного ритма;
- контроль уровня глюкозы крови;
- нейропротекционная терапия.
Нелекарственные методы:
- средиземноморская диета;
- отказ от курения;
- аэробные физические упражнения;
- контроль массы тела;
- когнитивная активность.
При стенозах брахиоцефальных артерий возможно использование ангиореконструктивных хирургических методов.
Особое место в лечении и профилактики ХИМ занимает нейропротекционная терапия с применением лекарственных средств с полимодальным действием. Одним из таких препаратов является этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексиприм®).
Широкий спектр клинических эффектов препарата Мексиприм® обусловлен его мультимодальным механизмом действия [7]:
- препарат обладает ноотропными свойствами, что проявляется в ускорении нейродинамических параметров работы мозга, улучшении концентрации внимания, памяти у пациентов с ХИМ [8];
- оказывает положительное влияние на психоэмоциональную сферу, способствует снижению повышенной тревожности и депрессии при ХИМ, восстановлению локуса контроля и уменьшению выраженности астенических проявлений у пациентов, перенесших инсульт [8–11];
- способствует улучшению реологических свойств крови и системы гемостаза (снижение основных маркеров тромбообразования – Д-димера и растворимых фибрин-мономерных комплексов, уменьшение уровня фибриногена), стабилизирует мембранные структуры клеток крови (эритроцитов и тромбоцитов), способствует уменьшению агрегации тромбоцитов [7, 12];
- может оказывать положительное влияние при нарушениях липидного обмена (способствует снижению общего холестерина и липопротеидов низкой плотности) [7, 12].
Препарат обладает хорошим профилем переносимости, не оказывает негативного влияния на АД и частоту сердечных сокращений [8–11, 13, 14].
Широкое распространение получила ступенчатая схема назначения препарата Мексиприм® (табл. 5). На первом этапе препарат вводится в виде 5%-ного раствора в виде внутримышечных инъекций или внутривенных инфузий на физиологическом растворе курсом до 10–14 дней. Затем лечение продолжают, назначая препарат перорально по 125–250 мг (1–2 таблетки) 2–3 раза/сут курсом до шести недель.
Необходимость пролонгированной ступенчатой терапии вызвана тем, что терапевтический эффект препарата Мексиприм® реализуется постепенно. Клинически значимая редукция когнитивных и эмоциональных нарушений наряду с улучшением самочувствия пациентов проявляется к шестой неделе постоянного приема препарата [13].
Таким образом, своевременно начатое и систематически проводимое лечение может не только предотвратить прогрессирование ХИМ, но и значительно улучшить качество жизни больных.
