ВВЕДЕНИЕ
Малярийная инфекция, вызванная Plasmodium falciparum, представляет большую угрозу для функционирования всех органов и систем. Это обусловлено изменением свойств пораженных эритроцитов с тенденцией к цитоадгезии к эндотелиальным клеткам, секвестрации в капиллярах и посткапиллярных венулах, дальнейшей закупорке сосудов и ишемией ткани. Кроме того, измененные эритроциты, присоединяясь к другим, могут образовывать «розетки», ухудшая реологические свойства крови и усугубляя нарушения микроциркуляции [1]. В патогенезе тяжелых форм малярии значительное место занимают цитокины – фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкин 2 и интерлейкин 6 (ИЛ-2, ИЛ-6). Наиболее характерные изменения наблюдаются в головном мозге как в наиболее чувствительной к гипоксии ткани, где можно отметить отек и набухание вещества, периваскулярные и периганглионарные разрастания нейроглии.
Цель – продемонстрировать необходимость детального изучения эпидемиологического анамнеза, данных лабораторно-инструментальных методов обследования в практике врача-терапевта, использования мультидисциплинарного подхода к диагностике пациентов с признаками острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент М., 52 года, заболел остро 29.07.2022. Заболевание манифестировало с озноба, повышения температуры тела до 38,5 °С. 30.07.2022 отмечалась лихорадка с подъемом температуры тела до 39 °С до 4–5 р./сут., в связи с чем больной самостоятельно принимал ибупрофен (без положительного эффекта) и парацетамол (с временным эффектом): температура тела после приема препарата снижалась до нормальных значений, но через 2 ч достигала прежних величин. Каждому подъему температуры сопутствовали последовательные озноб, жар и потливость. В течение следующих дней температура тела поднималась до 39,8 °С, сопровождалась головной болью.
В связи с перечисленными жалобами пациент обратился к врачу-терапевту. После осмотра был установлен диагноз ОРВИ, рекомендован прием имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты в дозе 90 мг 1 р./сут., аскорбиновой кислоты в дозе 0,1 г 3 р./ сут., обильное питье. На фоне терапии улучшения не наблюдалось. 03.08.2022 был проведен повторный осмотр терапевтом, в ходе которого собран эпидемиологический анамнез: пациент с конца июня 2022 г. находился в Иране, 11–29.07.2022 – в Нигерии.
По результатам клинического анализа крови были выявлены выраженная тромбоцитопения, лейкоцитопения, лимфоцитопения. В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
С учетом отклонений лабораторных показателей анализов от нормы, эпидемиологического анамнеза и сохраняющейся лихорадки был установлен предварительный диагноз «малярия». Вызвана бригада скорой медицинской помощи (СМП) для экстренной госпитализации в инфекционное отделение. Врач СМП в рамках осмотра выполнил экспресс-тест на новую коронавирусную инфекцию COVID- 19 – результат отрицательный. Пациент был доставлен в инфекционное отделение районной больницы.
Анамнез жизни: вредные привычки, хронические заболевания пациент отрицает. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощен. Операции: аппендэктомия в 1979 г. Гемотрансфузий не было.
Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает. От гриппа, пневмококковой инфекции вакцинирован не был. Профилактика новой коронавирусной инфекции COVID-19 была осуществлена 11.07.2022 вакциной «Спутник Лайт». Ранее проводилась вакцинация от желтой лихорадки. С конца июня пациент находился в Иране, 11–29.07.2022 – в Нигерии.
Данные объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,8 °С. Сознание ясное. Кожный покров розовой окраски, влажность умеренная, высыпаний нет. Отеки отсутствуют. Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений (ЧДД) 17 в минуту. Сатурация (SpO2) 98%. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 92 уд./мин. Артериальное давление (АД) 135/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, однократно в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторных методов исследования суммированы в таблицах 1–4.
Электрокардиограмма (ЭКГ) от 04.08.2022: ритм синусовый, ЧСС 90 уд./мин., нормальное положение электрической оси сердца.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек от 04.08.2022: признаков патологии органов брюшной полости и почек не выявлено.
Кровь «толстая капля» от 05.08.2022: выявлено Pl. falciparum.
Кровь на лихорадку Зика, лихорадку Крым – Конго, лихорадку денге от 05.08.2022: отрицательный результат.
На основании данных анамнеза, жалоб, объективного физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования был установлен основной диагноз: малярия, вызванная Pl. falciparum.
Пациент получал терапию: гидроксихлорохин, доксициклин, цефтриаксон, переливание тромбоконцетрата № 2, внутривенная дезинтоксикационная терапия, парацетамол.
На фоне проводимой терапии состояние оставалось без положительной динамики. Фиксировался подъем температуры тела до 38,5 °С до 4 раз в день.
06.08.2022 пациент отказался от дальнейшего лечения в инфекционном отделении районной больницы. Был согласован его перевод для дальнейшего лечения в инфекционную больницу г. Москвы.
06.08.2022 пациент поступил в инфекционную больницу с жалобами на слабость, лихорадку, шаткость походки, кашель, снижение количества мочи и ее потемнение, ломоту в теле. На вопросы отвечал с задержкой, не по существу.
При осмотре обращала на себя внимание иктеричность склер. Было решено перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и подключить к аппарату искусственной вентиляции легких. Была выполнена лабораторная (см. табл. 1–4) и инструментальная диагностика.
УЗИ органов брюшной полости от 06.08.2022: увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени, утолщенная, диффузно измененная стенка желчного пузыря, диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы, увеличение и диффузные изменения в паренхиме селезенки.
Рентгенография легких цифровая от 06.08.2022: рентгенологическая картина двухсторонней полисегментарной пневмонии.
Рентгенография легких цифровая от 21.08.2022: положительная динамика двухсторонней полисегментарной пневмонии, остаточные явления.
Эхокардиография (ЭхоКГ) от 07.08.2022: полости сердца не расширены, утолщение стенок левого желудочка, уплотнение стенок аорты, митральная регургитация 1-й степени, трикуспидальная регургитация 1-й степени.
УЗИ вен нижних конечностей от 07.08.2022: проходимость вен сохранена.
Бронхоскопия от 07.08.2022: эндоскопическая картина трахеобронхита 2-й степени интенсивности воспаления с геморрагическим компонентом.
Спинномозговая пункция от 06.08.2022: в спинномозговой жидкости нейтрофильный цитоз, ликвор вытекал под повышенным давлением, до центрифугирования мутный, после центрифугирования ксантохромный, увеличение белка, D-димера и лактата.
На основании данных анамнеза, жалоб, объективного физикального осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования был установлен основной диагноз: малярия, вызванная Pl. falciparum, тяжелое течение, церебральная форма.
Осложнения основного заболевания: двухсторонняя внебольничная полисегментарная пневмония, отек мозга, синдром системного воспалительного ответа инфекционного происхождения с полиорганной недостаточностью (печеночная, церебральная, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, коагулопатия).
Состояние пациента было стабилизировано в условиях ОРИТ, 15.08.2022 переведен в инфекционное отделение.
В отделении проводилась этиотропная терапия: коартем 20/120 мг по схеме: 11.08.2022 – по 4 таблетки каждые 8 ч, 12.08.2022 – по 4 таблетки каждые 12 ч. Также была проведена комплексная терапия развившихся осложнений.
В условиях ОРИТ была трижды выполнена продленная гемодиафильтрация (07.09.2022, 08.09.2022 и 09.09.2022) и дважды – плазмообмен (07.09.2022 и 08.09.2022).
24.08.2022 пациент был выписан для дальнейшего амбулаторного наблюдения врачом-терапевтом поликлиники по месту жительства. Рекомендованы консультация и наблюдение инфекциониста и реабилитолога, контроль клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи, ЭКГ, компьютерная томография (КТ) органов грудной полости через 4–6 нед. В течение 1,5 года при повышении температуры было показано обследование на малярию. Пациенту было предписано продолжать медикаментозное лечение: омепразол – 1 капсула утром натощак 1 мес.; лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные – 1 капсула 3 р./сут. 1 мес.; ацетилцистеин – 600 мг/сут. 7–10 дней.
26.08.2022 больной был осмотрен врачом-терапевтом на дому. Состояние его было удовлетворительным. Склеры и кожный покров субиктеричные. ЧДД 16 в минуту. Дыхание жесткое, хрипов нет. АД 130/80 мм рт. ст., ЧСС 70 уд./мин. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул без патологических изменений, оформленный. Мочеиспускание не нарушено, цвет мочи соломенно-желтый. К назначенной в стационаре терапии врач-терапевт добавил урсодезоксихолевую кислоту в дозе 750 мг/сут.
Лабораторные параметры от 29.08.2022 представлены в таблицах 1–4.
В связи с ухудшением состояния 06.09.2022 пациент повторно поступил в инфекционную больницу г. Москвы с жалобами на повышение температуры тела до 39,9 °С, слабость, тяжесть в правом подреберье. C 03.09.2022 его беспокоили боль в правом подреберье, к вечеру того же дня – спастическая боль по всему животу, c 04.09.2022 – жидкий стул зеленого цвета до 4–5 р./сут., повышение температуры тела до 39,9 °С, которое сопровождалось потрясающим ознобом. Больной самостоятельно принимал нифуроксазид, активированный уголь, парацетамол – без положительного эффекта. Симптомы возникли вследствие погрешности в диете, рекомендованной после перенесенной малярии (накануне употреблял в пищу консервированную скумбрию, арбуз, сливы). 06.09.2022 в связи с ухудшением состояния пациент вызвал бригаду СМП и был доставлен в инфекционную больницу г. Москвы.
При поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 36,5 °С. Цвет кожного покрова иктеричный. Склеры субиктеричные. ЧДД 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук ясный. SpO2 98%. АД 115/70 мм рт. ст., ЧСС 98 уд./ мин. Тоны сердца ясные. Язык сухой. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул кашицеобразный. Цвет коричневый. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное, цвет мочи желтый.
Была произведена лабораторно-инструментальная диагностика (см. табл. 1–4).
КТ органов грудной полости от 06.09.2022: свежих очагов и инфильтратов не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости и почек от 08.09.2022: увеличение и диффузные изменения в паренхиме селезенки.
ЭхоКГ от 09.09.2022: полости сердца не расширены, сократительная способность миокарда удовлетворительная, митральная регургитация 1-й степени, расхождения листков перикарда не выявлено.
На основании данных анамнеза, жалоб, объективного физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования был установлен основной диагноз: малярия, вызванная Plasmodium ovale.
Проведено медикаментозное лечение. Перорально: мефлохин 750 мг в 16:00 06.09.2022, 500 мг – в 22:00 06.09.2022, 250 мг – в 04:00 07.09.2022, гидроксихлорохин 1000 мг в 16:00 08.09.2022, 500 мг – в 22:00 08–10.09.2022, 400 мг – в 22:00 11–15.09.2022.
На фоне терапии наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика. Пациент был выписан 13.09.2022 с рекомендациями приема примахина по 15 мг 1 р./сут. 14 дней с целью профилактики рецидива, лактобактерий ацидофильных + грибков кефирных по 1 капсуле 3 р./сут. 1 мес., омепразола по 10 мг 2 р./сут. 1 мес., а также соблюдения диеты с ограничением на 14 дней.
Временная шкала развития заболевания у наблюдавшегося пациента представлена на рисунке.
Исход: после проведенного лечения пациент продолжает диспансерное наблюдение у терапевта и инфекциониста.
ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты с синдромом лихорадки составляют большую долю в практике врача-терапевта. Отсутствие типичной периодичности на температурной кривой из-за наличия в организме нескольких генераций плазмодия и несинхронного окончания их жизненных циклов, стертость клинической картины, вариабельность проявлений малярийного приступа и относительно низкая встречаемость малярии в практике врачей первичного звена создают объективные трудности в диагностике заболевания.
При анализе эпидемиологического анамнеза пациента с лихорадкой неясного генеза необходимо учитывать, что на долю таких стран, как Нигерия (27%), Демократическая Республика Конго (12%), Уганда (5%), Мозамбик (4%), Ангола (3,4%) и Буркина-Фасо (3,4%) приходится около 55% всех случаев заболевания во всем мире [2]. В России в 2022 г. было зарегистрировано 113 завозных случаев малярии (0,08 на 100 тыс. населения) в 42 субъектах [3]. Важная задача работников здравоохранения – своевременно выявлять завозные случаи болезни и эффективно их лечить.
Ведущей жалобой наблюдавшегося пациента был подъем температуры тела до фебрильных значений 3–4 р./сут., который сопровождался предшествующим ознобом и последующей потливостью. После отсутствия эффекта от противовирусной и противовоспалительной терапии был более детально изучен анамнез, в ходе которого выяснился факт пребывания пациента в Нигерии. Информация о посещении страны с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по малярии облегчила врачу диагностический поиск.
Несвоевременное назначение противомалярийной лекарственной терапии вследствие поздней диагностики и госпитализации, способность Pl. falciparum в короткие сроки запускать каскад иммунопатологических реакций и гиперкоагуляцию, нарушать проходимость капилляров с последующим формированием периваскулярных отеков с геморрагиями и очаговых некрозов привели на 7-й день болезни к развитию таких осложнений, как двухсторонняя внебольничная полисегментарная пневмония, отек мозга, синдром системного воспалительного ответа и полиорганная недостаточность (печеночная, церебральная, дыхательная, сердечно-сосудистая и коагулопатия; табл. 5). На момент второй госпитализации пациент жаловался на слабость, миалгию, снижение количества мочи и ее потемнение. Эти жалобы вместе с изменениями в данных лабораторных (снижение общего белка, альбумина, повышение креатинина в биохимическом анализе крови, протеинурия в общем анализе мочи) и инструментальных (диффузные изменения в паренхиме почек) исследований свидетельствовали о развитии острого поражения почек.
Кроме того, у пациента имели место жалобы на спутанность сознания, во время оценки неврологического статуса было выявлено оглушение, что являлось клиническим признаком церебральной малярии с отеком головного мозга в результате гипоксии. Повышение уровня печеночных ферментов, снижение холестерина, увеличение общего билирубина, гамма-глутамилтрансферазы, ЛДГ и щелочной фосфатазы, желтушность кожного покрова свидетельствовали о печеночной недостаточности. Желтуха была результатом как поражения гепатоцитов, так и гемолиза эритроцитов. Наблюдались признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который лабораторно проявлялся в виде тромбоцитопении и гипофибриногенемии.
Важную роль в патогенезе тропической малярии играет синдром системной воспалительной реакции, повреждение сосудистой стенки в этом случае опосредовано медиаторами воспаления. Ключевые звенья в этом процессе – перекисное окисление липидов и гранулоцитарные, в частности нейтрофильные, протеазы. На наличие синдрома системной воспалительной реакции у наблюдавшегося пациента указывали увеличение прокальцитонина, СРБ и длительная лихорадка. Состояние больного было стабилизировано в условиях ОРИТ, после завершения лечения в отделении инфекционной больницы он был выписан. Современные методы экстракорпоральной детоксикации и искусственной вентиляции легких улучшают прогноз пациентов, госпитализированных в ОРИТ с тяжелой и осложненной формой малярии, вызванной Pl. falciparum (при этом отмечается снижение уровня смертности с 29,1 до 6,25%) [4].
06.09.2022 пациент повторно поступил в стационар с жалобами на повышение температуры тела, слабость, тяжесть в правом подреберье, жидкий стул после погрешности в диете накануне ухудшения. Увеличение печени и селезенки при тропической малярии объясняется застойными явлениями с последующей лимфоидной и ретикулоэндотелиальной гиперплазией. Развившаяся клиническая картина и перенесенная малярия в анамнезе дали основание предположить рецидив тропической малярии. Рецидивирующее течение тропической малярии может быть обусловлено незавершенным этиотропным лечением или наличием резистентности Pl. falciparum к используемым химиопрепаратам [1]. Однако при проведении лабораторной диагностики у пациента был выявлен другой возбудитель малярии – Pl. ovale. В связи с этим было проведено лечение мефлохином, гидроклихлорохином, с положительной клинико-лабораторной динамикой.
В эндемичных странах, где существует риск передачи нескольких видов возбудителей малярии, часто регистрируются случаи микст-инфекции [5]. При этом паразитемия может быть обусловлена разными видами возбудителей, что наблюдалось у пациента. При овале-малярии возбудитель способен латентно персистировать в организме человека. Длительность инкубационного периода составляет от 2 мес. до 2 лет в отличие от тропической малярии, для которой характерен инкубационный период 8–16 дней. Этим объясняется хронология клинических проявлений инфекционного процесса у больного в нашем клиническом примере. Пациент был выписан с рекомендацией приема примахина в целях профилактики рецидива.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленный клинический случай демонстрирует трудности своевременной диагностики малярии на амбулаторном этапе. Динамика развившихся осложнений у пациента подтверждает необходимость тщательного диагностического поиска у лиц с лихорадкой, в частности внимательного изучения эпидемиологического анамнеза (особое внимание при этом следует уделять факту посещения больным стран с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по малярии). Поздняя диагностика тропической малярии может быть ассоциирована с риском возникновения таких осложнений, как малярийный алгид, отек головного мозга, отек легких, гемоглобинурийная лихорадка, полиорганная недостаточность.
Информированное согласие
От пациента было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.
