Экспертным советом Российского респираторного общества в конце 2016 г. подготовлена новая редакция Федеральных клинических рекомендаций [1]. Одной из наиболее важных частей рекомендаций стал алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), представленный на рис. 1.
При составлении данного алгоритма учитывались требования Министерства здравоохранения РФ к разработке порядка действий врача (в виде блок-схем) для размещения в Рубрикаторе (Раздел 2.1.16 «Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента») [2]. При этом перед экспертами стояла сложная задача: найти правильный баланс между максимальной информативностью схемы и простотой графического изображения. Для этой цели были использованы некоторые достаточно эффективные приемы, позволившие несколько разгрузить графологическую структуру.
- Схема представляет последовательность принятия клинических решений у больных ХОБЛ с уже установленным диагнозом. Эксперты прибегли к этому приему, потому что диагностические критерии ХОБЛ достаточно четко на сегодняшний день обозначены и не было необходимости перегружать схему диагностическим этапом.
- Алгоритм учитывает такие важные характеристики, как выраженность симптомов и риск обострения, однако путем консенсуса было принято решение не использовать в алгоритме буквенные обозначения категорий (A, B, C, D), что позволило еще более упростить информацию, не нанося ущерба содержательной части.
- Независимо от тяжести течения заболевания всем без исключения больным с установленным диагнозом показан целый ряд мер, таких как:
- отказ от курения;
- обучение технике ингаляции и основам самоконтроля;
- бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов;
- вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции;
- побуждение к физической активности;
- лечение сопутствующих заболеваний.
Лаконичное изложение этих важных для каждого пациента мер в пределах одного графического элемента позволило далее сконцентрироваться на действительно дифференцированном подходе к фармакотерапии различных групп в зависимости от симптоматики, риска обострений и клеточных характеристик обострения.
Дифференцированный подход к терапии на первом этапе заключается в том, что выбор препарата производится только в зависимости от выраженности симптомов. Принципиальным отличием настоящего алгоритма является то, что даже пациентам с невыраженной симптоматикой (mMRC <2 или САТ <10) в качестве стартовой терапии назначается длительнодействующий бронходилататор (ДДБД) (рис. 1). Данное решение экспертного совета было принято путем голосования и продиктовано тем, что симптоматика является достаточно субъективной категорией и не всегда отражает тяжесть и биологическую природу заболевания, а во многом обусловлена восприимчивостью индивидуума к симптомам [3]. Кроме того, в отличие от терапии других распространенных заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, метаболический синдром и др.), где регулярная терапия активно проводится даже при отсутствии симптомов, терапия ХОБЛ достаточно консервативна. И, возможно, именно это является причиной того, что на сегодняшний день среди наиболее распространенных заболеваний ХОБЛ остается единственной патологией, смертность от которой продолжает возрастать. Регулярная терапия ДДБД с момента постановки диагноза, возможно, замедлит прогрессирование заболевания и улучшит прогноз. Предпочтение отдается длительнодействующим антихолинергическим (ДДАХ) препаратам в связи с их более выраженным влиянием на риск обострений. Монотерапия ДДБД назначается также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации (п. 1, рис. 1).
Сохранение симптомов (одышки и сниженной переносимости нагрузок) на фоне монотерапии одним бронхолитиком длительного действия служит показанием для усиления бронхолитической терапии – перевода на комбинацию ДДАХ с длительнодействующим β2-агонистом (ДДБА) (п. 1, рис. 1). Назначения комбинации ДДАХ/ДДБА вместо монотерапии требуют также повторные обострения (2 среднетяжелых обострения и более в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) у пациента без указаний на бронхиальную астму (БА) и без эозинофилии крови (п. 1 на рис. 1).
Следует отметить, что большинство больных ХОБЛ обращаются к врачу все же с выраженными симптомами – одышкой и снижением толерантности к физической нагрузке. Наличие выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) требует назначения комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ (п. 2, рис. 1). Это позволяет, благодаря максимальной бронходилатации, облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.
Комбинации, включающие ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), при ХОБЛ не должны использоваться в качестве препаратов первого выбора. ИГКС в составе двойной (ДДБА/ИГКС) или тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии могут быть назначены в случаях, когда на фоне проводимой терапии бронхолитиками длительного действия возникают повторные обострения (2 среднетяжелых обострения и более в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации), при условии, что имеются указания на наличие у пациента БА или содержание эозинофилов в крови (вне обострения) составляет >300 клеток в 1 мкл. Если повторные обострения у пациента с сопутствующей БА или эозинофилией крови возникают при терапии одним бронхолитиком длительного действия, то пациенту показано назначение ДДБА/ ИГКС (п. 3, рис. 1). Если повторные обострения возникают у пациентов с сопутствующей БА или эозинофилией при терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА, то пациенту показано добавление ИГКС (п. 4, рис. 1). К тройной терапии пациент может прийти и при недостаточной эффективности терапии ИГКС/ ДДБА, когда к лечению добавляется ДДАХ или в случае сохраняющихся обострений и признаков эозинофильного воспаления при терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА. Тройная терапия ДДАХ/ ДДБА/ ИГКС в настоящее время может проводиться двумя способами: 1) с использованием фиксированной комбинации ДДАХ/ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС; 2) с использованием фиксированной комбинации ДДБА/ ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ. Выбор между этими способами зависит от исходной терапии, комплаенса к различным ингаляторам и доступности препаратов.
На фоне сохранения частых обострений при терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), необходимо уточнить фенотип обострений ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др. – п. 5, рис. 1). Дифференцированный подход к фенотип-специфической терапии имеет ряд особенностей:
- рофлумиласт может быть назначен при тяжелой бронхиальной обструкции (объем форсированного выдоха в 1 с [ОФВ1] <50% от должного), преимущественно бронхитическом фенотипе (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частых обострениях;
- назначение N-ацетилцистеина предпочтительно при преимущественно бронхитическом фенотипе (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частых обострениях (особенно если не проводится терапия ИГКС).
- азитромицин может быть назначен в режиме длительной терапии пациентам с бронхоэктазами и частыми инфекционными обострениями.
Вышеперечисленными пунктами не ограничивается выбор фенотип-специфической терапии, которая может быть дополнена иными методами лечения в зависимости от клинической ситуации и особенностей фенотипа пациента. Кроме того, фенотип-специфическая терапия также может предполагать назначение ИГКС или/или комбинации ИГКС/ДДБА в тех случаях, когда по мнению врача или по анамнестическим и клиническим особенностям больного такая терапия поможет принести дополнительный успех в лечении ХОБЛ. Алгоритм построен таким образом, что на всех этапах оценивается эффективность назначенной терапии и возможно наращивание ее объема (эскалация) в случае ее неэффективности. Но в некоторых ситуациях может потребоваться отмена ранее назначенных препаратов, например в случае нежелательных эффектов (повторяющиеся эпизоды кандидоза или диарея).
Поскольку ХОБЛ в большинстве случаев является прогрессирующим заболеванием и полного возвращения функциональных показателей легких к норме в ответ на терапию не наступает, то даже в случае максимального облегчения симптомов объем бронходилатационной терапии не должен уменьшаться (за исключением случаев появления серьезных побочных эффектов).
Одним из важных и активно обсуждаемых вопросов является отмена ИГКС у пациентов, которым они исходно назначены не по показаниям. В реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто [4]. Однако в настоящем алгоритме не представлены варианты отмены ИГКС. Комитет экспертов не стал включать этот раздел в схему, т.к. это усложнило бы саму схему и сделало бы ее более громоздкой. Другой причиной является то, что на сегодняшний день нет достаточных данных, которые позволили бы предложить единые критерии и обоснованный алгоритм применения различной тактики отмены ИГКС – одномоментной или постепенной, хотя обе тактики в некоторых исследованиях показали свою безопасность [5, 6].
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что настоящий алгоритм отражает сегодняшние взгляды на дифференцированные подходы к ведению больных ХОБЛ. Последние годы интенсивно изучается эффективность целого ряда новых препаратов и их комбинаций, а также принципиально нового класса биологических молекул для лечения ХОБЛ. Все это, безусловно, в ближайшем будущем окажет влияние на наши сегодняшние представления о дифференцированных подходах к лечению и откроет новые возможности для еще более индивидуализированной терапии больных ХОБЛ.
