По данным Всемирной организации здравоохранения, четверо из пяти людей, умирающих из-за кардиоваскулярной патологии, уходят из жизни по причине инфаркта миокарда (ИМ) или мозгового инсульта, при этом у каждого третьего из них смерть происходит в возрасте до 70 лет [1]. Причиной каждого пятого инсульта становится фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наиболее распространенных в рутинной практике тахиаритмий, в большинстве случаев ассоциированная с ишемической болезнью сердца (ИБС) и увеличивающая риск мозгового инсульта в 5 [2–5] раз.
Вышеописанные сердечно-сосудистые осложнения можно предотвратить путем борьбы с основными факторами риска, такими как высокий уровень холестерина и глюкозы в крови, повышенное артериальное давление (АД), а также изменением образа жизни и применением медикаментозной терапии, доказавшей свою эффективность в первичной и вторичной профилактике осложнений и снижении смертности (оральные антикоагулянты, антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины) [6–10]. Если нынешние тенденции сохранятся, то ежегодное количество летальных исходов от ССЗ в мире увеличится с 17,5 млн в 2012 г. до 22,2 млн в 2030 г. Кроме того, кардиоваскулярные заболевания непропорционально сильно распространены в странах с низким и средним уровнем дохода, в число которых входит Россия [1, 2]. Такое бремя ССЗ, по мнению ВОЗ, может быть обусловлено многими факторами, в том числе относительной недоступностью медицинской помощи в рамках системы здравоохранения с недостаточным ресурсным обеспечением [1].
Цель исследования – изучение клинического портрета, качества диагностики и лечения пациентов с ФП и ИБС в амбулаторных условиях по данным исследования РЕКУР-ФП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена на основании данных, полученных в региональном амбулаторном проспективном наблюдательном исследовании пациентов с ФП в Курской области – РЕКУР-ФП. В базу данных включено 896 больных с ФП старше 18 лет, обратившихся к врачам-терапевтам и кардиологам 14 медицинских организаций Курска и районов Курской области с сентября 2015 г. по август 2016 г. Клинико-анамнестические данные, информация о диагностике и фармакотерапии больных получена при анализе амбулаторных карт исследуемых. Конфиденциальность соблюдалась с помощью кодирования персональных данных пациентов.
Для настоящего исследования из базы данных были выбраны пациенты с сочетанием ФП и ИБС. Анализируемая когорта включила 469 пациентов со средним возрастом 71 [63–78] год. Пятая часть больных проживала в районах Курской области. 52% исследуемых составили мужчины, 48% – женщины. Средний возраст женщин был достоверно (p <0,001) выше, чем у мужчин: 76 [68–80] и 66 [61–75] лет соответственно. Среди включенных в анализ пациентов 43,3% перенесли ИМ. Пароксизмальная форма ФП была зарегистрирована у 20,2%, персистирующая – у 24,8%, постоянная – у 55,0% пациентов.
Статистическая обработка информации проводилась с использованием методов описательной статистики. При ненормальном распределении абсолютных количественных параметров результаты представлены в виде Me [25–75 квартили]. Для сравнения количественных параметров использовали критерий Манна–Уитни. Статистически значимым считали различия при значениях p <0,05. Относительные показатели выражены в процентах.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сочетанная сердечно-сосудистая патология у пациентов с ФП и ИБС в большинстве случаев была представлена артериальной гипертензией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Каждый восьмой больной перенес тромбоэмболическое осложнение. Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были хроническая болезнь почек (ХБП), сахарный диабет (СД) и ожирение (табл. 1).
Следует отметить, что информация об антропометрических показателях отсутствовала в амбулаторных картах у 200 человек. В среднем у исследуемых пациентов с ФП и ИБС зарегистрировано 6 [5–7] диагнозов, среди них на долю кардиоваскулярной патологии приходилось 4 [4–5] диагноза, сопутствующие заболевания – 1 [1–2] диагноз.
За год, предшествовавший включению в работу, исследуемые больные проходили стационарное лечение 1 [0–1] раз по следующим причинам: манифестация/пароксизм ФП – 19,2%, декомпенсация ХСН – 37,3%, дестабилизация ИБС – 23,1%, дестабилизация АГ – 16,5%, другое – 3,9% случаев. При объективном исследовании на приеме у врача средний уровень частоты сердечных сокращений (ЧСС) составил 75 [65–84] уд./мин, систолического АД – 140 [128–154] мм рт.ст., диастолического АД – 80 [80–90] мм рт.ст.
Лидирующими по частоте использования за последний год методами инструментальной диагностики у пациентов с ФП и ИБС были электрокардиография и рентгенография органов грудной клетки. Реже всего применяли коронарную ангиографию. Лабораторно в биохимическом анализе крови чаще всего у пациентов контролировали уровень общего холестерина и показатели оценки функции печени и почек, реже всего – международное нормализованное отношение (табл. 2). Средний уровень общего холестерина у пациентов с ФП и ИБС составил 4,7 [3,9–5,5] ммоль/л, триглицеридов – 1,24 [0,92–1,80] ммоль/л, глюкозы – 5,2 [4,45–6,0] ммоль/л.
Среднее значение риска тромболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc у всех пациентов с ФП и ИБС составил 5 [3–5] баллов. Риск геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED был равен 3 [2–4] баллам.
Медикаментозное лечение ССЗ у больных с ФП и ИБС при включении в исследование чаще всего было представлено антиагрегантными препаратами, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами и статинами. Реже всего использовались группы антагонистов рецепторов ангиотензина II, миокардиальных цитопротекторов, блокаторов кальциевых каналов (БКК) и оральных антикоагулянтов (табл. 3). В среднем пациентам, включенным в исследование, для лечения ССЗ врачи назначали 6 [5–6] препаратов.
Антитромбоцитарные препараты, используемые для лечения исследуемых пациентов, были представлены ацетилсалициловой кислотой (АСК) и клопидогрелем, из оральных антикоагулянтов (ОАК) врачи назначали варфарин и новые пероральные антикоагулянты (новые ОАК) – дабигатрана этексилат и ривароксабан. Антитромботическая терапия больных с ФП и ИБС была представлена в следующих вариантах: ОАК + антиагрегант – 3,41%; двойная антиагрегантная терапия – 4,48%; тройная антитромботическая терапия – 0,21%; ОАК – 12,58%; антиагрегант – 66,53% случаев. 12,79% больных антитромботическую терапию не применяли.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данной работе в рамках амбулаторного исследования РЕКУР-ФП изучены клинико-диагностические показатели и лечение больных с ФП и ИБС на региональном уровне. Сформированная база состояла из больных как городских, так и районных поликлиник. Распределение больных по полу было сопоставимо. Большую часть пациентов, включенных в исследование, составили лица пожилого возраста. Сравнение возраста в зависимости от пола выявило, что мужчины были достоверно младше женщин (p <0,001). Чаще всего ФП регистрировалась в виде постоянной формы.
Обращает на себя внимание высокая частота комбинированной сердечно-сосудистой (ХСН, АГ, ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения) и некардиальной патологии (ХБП, СД, ожирение), которая приводила к стационарному лечению в среднем 1 раз за год, предшествовавший включению пациентов в исследование. Причинами госпитализаций чаще всего становились декомпенсация ХСН и дестабилизация ИБС. Кроме того, средний уровень ЧСС и АД, зафиксированный на приеме у врача, не соответствовал рекомендованным целевым уровням у пациентов ИБС и ФП [6–8]. У большей части пациентов имелся очень высокий риск тромбоэмболических осложнений и высокий риск геморрагических событий.
Анализ частоты назначения лабораторно-инструментальных исследований у больных с ФП и ИБС выявил недостаточный уровень использования большинства методов диагностики за последний год. Кроме того, у исследуемых пациентов отмечается недостижение целевых показателей уровня общего холестерина. Несмотря на это, гиполипидемические лекарственные средства были назначены в среднем лишь ≈2/3 пациентов. Частота использования других прогноз-модифицирующих групп препаратов (ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, ОАК) также недостаточна с позиций действующих клинических рекомендаций [6–8]. Антитромботическое лечение более чем у половины пациентов было представлено монотерапией антитромбоцитарными препаратами, не обеспечивающими должную профилактику тромбоэмболических осложнений при ФП и ИБС, а каждому восьмому исследуемому ОАК и/или антиагрегантный препарат вовсе не назначались.
В доступной литературе имеются немногочисленные сведения об исследованиях, включающих пациентов с ФП и ИБС, например российский госпитальный регистр РЕКВАЗА ФП-Курск, зарубежное исследование OLTAT, посвященное изучению антитромботической терапии у исследуемого контингента больных и др. [11–16]. В этих работах большинство полученных результатов совпадает с данными нашего исследования: преимущественно пожилой возраст пациентов, преобладание постоянной формы ФП, высокая встречаемость коморбидной кардиоваскулярной (ХСН) и некардиальной патологии (СД), очень высокий риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2VASc, недостаточный уровень назначения статинов, бета-адреноблокаторов ингибиторов АПФ и ОАК.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, больные с ФП и ИБС, включенные в исследование РЕКУР-ФП, характеризуются значимой степенью коморбидности ССЗ и сопутствующей патологии. Это отчасти служит причиной высокого риска тромбоэмболических осложнений, большой частоты госпитализаций за год, предшествовавший включению пациентов в исследование. Частота применения лабораторно-инструментальных методов диагностики в полной мере не соответствует требуемому уровню, отраженному в стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. У исследуемого контингента больных отмечается необходимость коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (достижение целевых уровней ЧСС и АД, контроль липидного спектра и др.) с помощью более полноценного использования лекарственных средств, обладающих влиянием на прогноз (бета-адреноблокаторов, статинов, ингибиторов АПФ, ОАК).
