ВВЕДЕНИЕ
В истории советской клиники внутренних болезней начало второй половины XX в. было отмечено резким ускорением процесса ее дифференциации: вместо единой прежде терапии в 1950–1970-е гг. образовалось ветвистое дерево, ствол которого постоянно суживался, уступая место все новым мощным ветвям. Среди научных направлений терапии на первый план вышло учение о ревматизме.
К середине 1920-х гг. ревматизм как причина инвалидности и смертности населения России выдвинулся на первый план; в середине XX столетия он представлял собой острую государственную медико-социальную проблему и в этом смысле составлял конкуренцию туберкулезу. В терапевтических стационарах ревматический порок сердца был самым рядовым диагнозом. Статистические исследования показывали, что среди умерших от заболеваний сердца и сосудов около половины составляли пациенты, страдавшие ревматизмом. Все знали и любили повторять, что «ревматизм лижет суставы и кусает сердце». Нарком здравоохранения Н.А. Семашко на X съезде терапевтов в 1928 г. говорил, что «ревматические заболевания являются уже целой проблемой и с каждым днем все больше и больше приобретают характер не только социальной болезни, а прямо социального бедствия» [1]. И М.П. Кончаловский, и Г.Ф. Ланг, и Н.Д. Стражеско, в конце 1930-х гг. имевшие общепризнанный статус основоположников клиники внутренних болезней в СССР, и многие другие видные интернисты рассматривали ревматизм как заболевание инфекционно-аллергической природы, имеющее системный характер, и признавали вероятную этиологическую роль стрептококка в его развитии.
Социальный заказ определил повышенный интерес к данной проблеме и интенсивную ее разработку. Организационным отражением этого интереса стало создание в 1928 г. Всесоюзного комитета по изучению ревматизма и борьбе с ним во главе с М.П. Кончаловским, который был также вице-президентом Международной антиревматической лиги. Он рассматривал принятое в то время название «острый ревматизм» (подчеркивавшее его принципиальное отличие от хронических заболеваний суставов – артритов и артрозов) как условное и подчеркивал, что эволюция заболевания, склонного к рецидивам и висцеральным поражениям, позволяет считать всякий ревматизм не острым, а хроническим заболеванием. Эффективных методов лечения и профилактики ревматической атаки в то время не существовало. Ревматический порок сердца лечили на стадии декомпенсации кровообращения, применяя сердечные гликозиды и диуретики. Только во второй половине XX в. советская медицина смогла одержать победу над ревматизмом, и эта победа связана в первую очередь с именем терапевта, исследователя, организатора медицинской науки Анатолия Иннокентьевича Нестерова.
ВЕХИ БОЛЬШОГО ПУТИ
Будущий академик АМН СССР Анатолий Иннокентьевич Нестеров (27.10.1895–10.02.1979) родился в селе Частоостровское (в ряде источников – Чистоостровское) Красноярского уезда Енисейской губернии (ныне Красноярский край) в семье учителя математики и физики. Жена учителя занималась воспитанием трех сыновей и двух дочерей. В доме была хорошая библиотека, все в семье любили музыку, обладали хорошим слухом и красивыми голосами, устраивали домашние концерты; так, Анатолий хорошо играл на мандолине. В средней школе в Красноярске он был прилежным учеником, отличником, увлекался спортом (стрельбой и фехтованием).
После окончания медицинского факультета Томского университета в 1920 г. А.И. Нестеров как студент, выделявшийся явными научными способностями, был оставлен на кафедре госпитальной терапии, где под руководством профессоров Н.И. Лепорского, а затем П.А. Ломовицкого прошел путь ординатора, ассистента, доцента и профессора (с 1931 г.) [2]. К этому периоду относится капитальная работа А.И. Нестерова «К учению о кровеносных капиллярах и капилляроскопии как методе их изучения в нормальных и патологических условиях» (Томск, 1929). Его экспериментальные и клинические исследования были начаты на кафедре Томского университета в 1922 г., продолжены во время научной командировки в Германию в тюбингенской клинике профессора О. Мюллера (1927–1928) и завершены успешной защитой диссертации. Диссертант не только детально разработал метод капилляроскопии, опроверг господствовавшее тогда представление о самостоятельной сократимости капилляров, описал капиллярную циркуляцию при недостаточности кровообращения и ряде других патологических форм, но и проявил себя как талантливый изобретатель: он разработал универсальный капилляроскоп, предложил сетку для подсчета количества видимых капилляров и оригинальную модель аппарата для определения степени проницаемости капилляров и т.д. После возвращения из командировки молодой ученый создал в Томском государственном физиотерапевтическом институте, где работал в то время, сердечно-сосудистое отделение с электрокардиографическим кабинетом.
«С 1936 по 1939 г. А.И. Нестеров возглавлял только что организованный по его инициативе клинический научно-исследовательский Институт курортологии и физиотерапии в Сочи…» [3]. Это принятое в советской историко-медицинской и клинической литературе утверждение не соответствует действительности. Бальнеологическая клиника в Новой Мацесте была преобразована в Сочинский государственный клинический НИИ им. И.В. Сталина. Произошло это 3 декабря 1936 г., а инициатором и «мотором» при подготовке этого правительственного решения был известный терапевт и бальнеолог профессор И.А. Валединский, лечивший И.В. Сталина мацестинскими ваннами, которые помогали вождю (либо казалось, что помогали). Это и предопределило место для создания правительственного курорта. Профессора А.И. Нестерова во главе группы новых для Сочи сотрудников Томского и Иркутского институтов курортологии и физиотерапии утвердили директором нового учреждения; можно полагать, что свою роль в этом сыграло близкое знакомство Валединского и Нестерова, завязавшееся во время их совместной работы в Томске. Как бы то ни было, решение было правильным: оно раскрыло талант А.И. Нестерова как организатора медицинской науки. Под его руководством институт превратился в заметный научно-исследовательский центр по вопросам бальнеологии, курортологии, клиники внутренних болезней. Проведенные в этом центре исследования позволили Анатолию Иннокентьевичу четко сформулировать показания и противопоказания к лечебному применению ванн Мацесты при ревматизме и патологии суставов.
В 1939 г. А.И. Нестеров переезжает в Москву, где занимает должность директора и научного руководителя клиники Центрального института курортологии и физиотерапии НКЗ РСФСР. С началом Великой Отечественной войны он работал в эвакуации профессором госпитальной терапии в Новосибирском медицинском институте (1941– 1943) и главным терапевтом эвакогоспиталей Новосибирской области. Через год после войны под редакцией А.И. Нестерова и И.Г. Руфанова вышел сборник «Основы комплексного лечения в эвакогоспиталях». В 1943 г. он был отозван в столицу и назначен научным руководителем (с 1944 по 1950 г. – директором) Государственного НИИ физиотерапии. В 1947 г. его избрали заведующим кафедрой пропедевтики, а затем (1952–1976) – кафедрой факультетской терапии лечебного факультета Второго Московского государственного медицинского института.
«АКАДЕМИЧЕСКАЯ ЭРА» И ВКЛАД В ПОБЕДУ НАД РЕВМАТИЗМОМ
В 1950-е гг. наступило время блестящей карьеры А.И. Нестерова в Академии медицинских наук СССР. Членом-корреспондентом Академии он стал еще в 1945 г. (вместе с А.А. Багдасаровым и Е.М. Тареевым), а действительным членом (академиком) АМН был избран в 1950 г., т.е. немного позже Е.М. Тареева и лидеров «молодого» поколения терапевтической элиты – М.С. Вовси и А.Л. Мясникова [4]. При этом А.И. Нестеров сразу же стал главным ученым секретарем президиума академии (1950–1953), а затем ее вице-президентом (1953–1957), что для терапевтов страны было высшей ступенькой академической лестницы.
После смерти в 1964 г. В.Н. Виноградова А.И. Нестеров был избран председателем Всесоюзного научного общества терапевтов. Через год ему было присвоено звание Героя Социалистического Труда. В 1974 г. академик был удостоен Ленинской премии за труды по ревматизму.
Проблемы ревматизма и болезней суставов находились в центре творческих интересов А.И. Нестерова с 1930-х гг.: его публикации в журнале «Клиническая медицина» (1932, 1934) и доклад на 4-м Международном ревматологическом конгрессе (Москва, 1934) были отмечены М.П. Кончаловским, который привлек его к сотрудничеству во Всесоюзном антиревматическом комитете. В дальнейшем А.И. Нестеров разработал критерии диагностики ревматизма, выделил три стадии активности ревматического процесса. Ему принадлежат основополагающие труды по ревматизму [5] и коллагенозам [6]. По инициативе выдающегося ученого был издан приказ Минздрава СССР «О мерах по усилению борьбы с ревматизмом в СССР» (1948), что определило начало создания заново противоревматической службы (кардиоревматологических диспансеров, ревматологических кабинетов в поликлиниках) и организационного оформления ревматологии (в скобках заметим, что поликлинические ревматологические кабинеты появились еще до Великой Отечественной войны; в поликлиниках для взрослых они функционировали с 1939 г., а в детских поликлиниках – с 1932 г.).
В 1955 г. был открыт НИИ ревматизма в Сочи, в 1958 г. – Институт ревматизма АМН СССР в Москве, ставший головным профильным научно-методическим центром; в 1958–1970 г. пост директора этого учреждения занимал А.И. Нестеров. В 1961 г. под его началом было возобновлено издание журнала «Вопросы ревматизма», в 1964 г. создано Всесоюзное ревматологическое общество, которое он также возглавлял. В 1962–1965 гг. А.И. Нестеров одновременно был вице-президентом Международной лиги по борьбе с ревматизмом. Вся эта энергичная целеустремленная деятельность направлялась одной опытной и сильной рукой замечательного ученого и организатора.
К середине 1970-х гг. профильная ревматологическая сеть лечебных учреждений включала более 100 центров (на базе многопрофильных больниц и крупных диспансеров) и почти 3 тыс. кабинетов в поликлиниках. К 1980-м гг. ревматологическая служба для взрослого населения выделилась из кардиоревматологической. Повсеместное применение получили преемственное этапное комплексное лечение в стационаре – поликлинике – санатории и обязательная бесплатная бициллино-аспириновая профилактика рецидивов ревматизма. Это обусловило ликвидацию этого заболевания как важной государственной социально-медицинской проблемы. В 1960–1970-е гг. заболеваемость ревматизмом снизилась вдвое, а частота формирования клапанных пороков сердца – в 4–5 раз. С 1980-х гг. ревматическая лихорадка встречалась все реже, а затем практически ушла из поля зрения терапевтов и кардиологов. Ведущим ревматическим заболеванием, наряду с болезнями суставов, системными болезнями соединительной ткани и васкулитами, стал ревматоидный артрит. Вследствие успехов оперативного лечения проблема ревматических пороков сердца потеряла свой терапевтический профиль – эта патология перешла в ведение кардиохирургической клиники. Появились веские основания говорить о победе над ревматизмом [7].
В РЯДУ ВЫДАЮЩИХСЯ СОВРЕМЕННИКОВ
Наряду с А.И. Нестеровым в начале второй половины XX в. выдающимися терапевтами-ревматологами зарекомендовали себя академики Е.М. Тареев и И.А. Кассирский (Москва), М.А. Ясиновский (Одесса). Е.М. Тареев принял самое активное участие в создании Академического института ревматизма и разработке программы его научной деятельности, возглавил в нем отдел пограничных форм, исследовавший большие коллагенозы, системные васкулиты (в 1963 г. Е.М. Тареева на этом посту сменила его ученица В.А. Насонова, в 1970 г. она стала директором этого института, который ныне носит ее имя). Фундаментальным вкладом в ревматологию стали разработанные им концепция ревматоидного артрита как системного заболевания, а не «инфект-артрита» и представления о патогенезе и терапии больших коллагенозов. В 1965 г. вышел фундаментальный труд Е.М. Тареева, посвященный коллагенозам (с участием ведущих разработчиков проблемы) [8].
И.А. Кассирский в серии работ о ревматизме утверждал стрептококковую природу заболевания и одним из первых советских исследователей-терапевтов подчеркивал перспективность комплексной его терапии с применением кортикостероидов. В его клинике был разработан (еще в конце 1950-х гг.) метод плановых регоспитализаций больных ревматизмом для проведения курсов лечения и профилактики рецидивов. Многолетний опыт изучения ревматизма и борьбы с ним получил освещение в его популярных руководствах [9, 10].
С именем М.А. Ясиновского, выдающегося представителя терапевтической школы Л.Б. Бухштаба (Одесса), также связаны оригинальные и значимые исследования по проблемам клиники (в частности, описание легочных, абдоминальных, церебральных проявлений ревматизма и особенностей недостаточности кровообращения), а также лечения и профилактики рецидивов ревматизма. Его научные взгляды, разработанный им метод лекарственной профилактики рецидивов ревматизма получили отражение в монографии и установочных статьях [11, 12]. И все же именно об А.И. Нестерове мы говорим как об основоположнике этой новой клинической дисциплины.
Известно, что Институт терапии АМН СССР был создан не в 1948 г. А.Л. Мясниковым, а в 1944 г. В.Ф. Зелениным, который сразу же придал новому научному центру кардиологический профиль. Вместе с тем именно А.Л. Мясников сумел превратить его в один из ведущих центров мировой науки по проблемам гипертонической болезни, атеросклероза и коронарной недостаточности, которые в то время были проблемой № 1 здравоохранения развитых стран. Исключительные целеустремленность и энергия позволили ему даже при отсутствии прямой поддержки Минздрава СССР и партийного руководства подготовить учредительную конференцию Всесоюзного научного общества кардиологов и создать профильный журнал. Тем самым он придал формирующейся новой дисциплине необходимое организационное оформление и заявил себя ее основоположником.
В.Х. Василенко и Е.М. Тареев, как и А.И. Нестеров, использовали свой административный ресурс, заложив научно-организационный фундамент формирующихся дисциплин – гастроэнтерологии и нефрологии соответственно. Это было знамением времени. В отношении А.И. Нестерова можно резюмировать: его решающая роль в институциализации ревматологии, осуществленная им в масштабах страны программа плановых госпитализаций больных для проведения противорецидивной терапии и профилактики, которая обеспечила победу над ревматизмом, позволяют именно его считать основоположником советской ревматологии.
