Full

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Диагностика

1. Для адекватной оценки клинического многообразия пациентов с ХОБЛ необходимо знание о фенотипе заболевания (рис.), т.е. признаках, определяющих принципиальные различия между больными:

• клинические исходы заболевания;
• симптомы и их выраженность;
• частота обострений;
• темпы прогрессирования болезни;
• смертность.

Пациенты с бронхитическим (метаболическим) фенотипом имеют меньшую степень обструктивных нарушений, но чаще страдают сопутствующими ССЗ, среди которых преобладает артериальная гипертензия (57,5% случаев). Также у них выявляются характерные черты коронарного атеросклероза.

2. Формулировка диагноза ХОБЛ состоит из пять основных позиций:

1. фенотип ХОБЛ;
2. степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости (GOLD);
3. выраженность клинических симптомов (CAT/ mMRC);
4. частота обострений: редкие (< 1 раза в год), частые (≥ 2 раз год или ≥1 раза год с госпитализацией);
5. сопутствующие проявления заболевания: бронхоэктазы, эмфизема, «легочное сердце», легочная гипертензия, степень дыхательной недостаточности (ДН).

Лечение

1. Цели терапии ХОБЛ стабильного течения:

• краткосрочные (снижение выраженности симптомов): – облегчение симптомов;
  • улучшение переносимости физической нагрузки;
  • улучшение качества жизни;
• долгосрочные (снижение риска смерти):
  • предотвращение прогрессирования заболевания; – предотвращение и лечение обострений;
  • снижение смертности.

Алгоритм ступенчатой терапии ХОБЛ стабильного течения предусматривает оценку ее эффективности на всех этапах. Возможно наращивание объема (эскалация) лечения на любой ступени, а в определенных ситуациях – отмена ранее назначенных препаратов (например, из-за нежелательных эффектов, повторяющихся эпизодов кандидоза или диареи).

2.

• Большинство пациентов с ХОБЛ впервые обращается к врачу уже с выраженными симптомами. При исходно выраженных симптомах (mMRC ≥ 2 и САТ ≥ 10) показано назначение комбинации длительно действующего антихолинергического препарата (ДДАХ) + длительно действующего бета2-агониста (ДДБА) сразу после установления диагноза, т.е. начало терапии со второй ступени.
• Совместное использование ДДАХ+ДДБА возможно как в фиксированных комбинациях (см. схему), так и в виде сочетания монопрепаратов.

3.

• Наибольшая эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в составе двойной или тройной терапии (3 ступень) отмечается при наличии в анамнезе у пациента бронхиальной астмы или повышенном содержании эозинофилов мокроты и/или крови вне обострения. Рекомендуемый порог для назначения ИГКС – эозинофилы крови уровнем ≥ 2 или ≥ 3%, а также ≥ 200 или ≥ 300 клеток в 1 мкл.
• Совместное использование ДДБА+ИГКС возможно как в фиксированных комбинациях (см. схему), так и в виде сочетания монопрепаратов. Тройная терапия ДДАХ + ДДБА + ИГКС может быть выполнена с помощью ДДАХ + ДДБА и отдельного ингалятора ИГКС или ДДБА + ИГКС и отдельного ингалятора ДДАХ. Выбор комбинации зависит от исходной терапии, комплаенса пациента и доступности препаратов.

4. К тройной терапии ДДАХ + ДДБА + ИГКС необходимо перейти при низкой эффективности ИГКС + ДДБА или ДДАХ + ДДБА, при необходимости дополнить ранее проводимое лечение ДДАХ или ИГКС, особенно в случае повторных обострений и признаков эозинофильного воспаления.

5. Большинство ингаляционных препаратов, применяемых для базисной терапии ХОБЛ, вводится с помощью дозированных порошковых ингаляторов или дозированных аэрозольных ингаляторов. ДДАХ тиотропия бромид, а также его фиксированная комбинация с ДДБА олодатеролом вводятся с помощью устройства Респимат. В небулайзерных формах представлены некоторые ингаляционные формы ИГКС будесонида.

6. Общая тактика ведения больных при обострении ХОБЛ зависит от степени тяжести этого обострения (табл.).

7. Эффективность монопрепаратов короткодействующих β2-агонистов и ипратропия бромида примерно одинакова. Преимуществом первых является быстрое начало действия, второго – высокая безопасность и хорошая переносимость.

8. Системные ГКС (преднизолон) сокращают время обострения, улучшают функцию легких (ОФВ1), уменьшают гипоксемию (PaO2), могут снизить риск раннего рецидива и неудачи лечения.

9. Цефиксим обладает высокой антибактериальной активностью в отношении микроорганизмов, которые являются наиболее вероятными возбудителями обострений ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения: H. influenzae, S. pneumoniae (включая пенициллин-резистентные штаммы), M. catarrhalis. В целях повышения комплаенса возможен прием цефиксима один раз в сутки (400 мг).

10. При высокой вероятности инфекции P. aeruginosa для лечения обострения ХОБЛ должны применяться противомикробные препараты с антисинегнойной активностью – ципрофлоксацин или др.

11. Кислородотерапия – приоритетная тактика лечения при гипоксемии. Цель применения этого метода – достижение РаО2 в пределах 55–65 мм рт. ст. и SaO2 88–92%.

Абсолютное показание к неинвазивной вентиляции легких (НВЛ-терапии) – уровень pH артериальной крови в интервале 7,25–7,35.

Интрапульмональная перкуссионная вентиляция легких и активное циклическое дыхание с дыхательными осциляционными PEP-тренажерами позволяют добиться высокой эффективности бронхиальной очистки при гиперпродукции и плохой его эвакуации секрета из дыхательных путей на фоне тяжелых обострений ХОБЛ.