ВВЕДЕНИЕ
Распространенность дефицита B12 в мире варьирует в широких пределах в зависимости от категории пациентов и этиологии заболевания. Чаще он выявляется у пожилых людей, молодых женщин, детей и подростков. Так, по данным национального обследовании здоровья и питания США (NHANES), в период с 1999 по 2004 г. частота встречаемости дефицита B12 среди молодых женщин составила 10,6% [1]. В общей популяции, согласно некоторым исследованиям, примерно от 1 до 2% анемий связаны именно с дефицитом B12 [2]. Другие исследования свидетельствуют, что среди пациентов с клиническим макроцитозом (определяемым при MCV >100) от 18 до 20% его случаев вызваны дефицитом B12 [3].
Независимо от причины, дефицит витамина B12 чаще наблюдается у пожилых людей. Одна из частых причин развития B12-лефицитной анемии – пониженное содержание или отсутствие этого витамина в пище, что часто имеет место у лиц, придерживающихся вегетарианской и особенно строгой веганской диеты; они входят в группу риска, если не используют пищевые добавки, содержащие B12 [4]. В связи с этим отметим, что численность приверженцев вегетарианского типа питания в России находится в пределах 0,3–2% от общей численности населения [5, 6]. Вегетарианские и веганские диеты стали очень популярны последние несколько десятилетий, особенно в развитых странах, в связи с их потенциальной пользой для профилактики ишемической болезни сердца, рака и сахарного диабета 2-го типа, а также по этическим и экологическим соображениям. Кроме того, в ряде стран, таких как Индия или Бангладеш, вегетарианство практикуется по религиозным и культурным причинам [7].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка М., 34 года, поступила в стационар в экстренном порядке с жалобами на резко нарастающую слабость (из-за этого ей пришлось уволиться с работы), одышку при физических нагрузках (не может подниматься по лестнице), сердцебиение, головные боли.
Данные анамнеза заболевания: указанные жалобы беспокоили пациентку в течение последних 3–4 мес к моменту поступления. В день госпитализации она обратилась к офтальмологу с жалобой на обширное кровоизлияние на склере обоих глаз. При обследовании врач обратила внимание на иктеричность склер, бледность кожи с лимонным оттенком. После консультации терапевта больная с диагнозом «анемия неясной этиологии. Субконъюнктивальные кровоизлияния обоих глаз» в срочном порядке была направлена на стационарное лечение.
Амбулаторно пациентка никакие лекарственные препараты и биологически активные добавки не принимала, придерживается строгого вегетарианства (веган) в течение 17 лет. Периодически сдавала общий анализ крови, в которых неоднократно отмечалось увеличение показателей среднего объема эритроцита (MCV) в крови и стандартного отклонения ширины распределения эритроцитов (RDW), но, так как самочувствие не страдало, от дальнейшего обследования она отказывалась.
Данные общего осмотра: состояние тяжелое. Температура тела 36,6 °С. Сознание ясное. Рост 164 см, вес 65 кг. Периферических отеков нет. Кожные покровы чистые, бледные, с иктеричным оттенком. Склеры иктеричны. Волосы, ногти без изменений. Периферические лимфатические не пальпируются. Щитовидная железа в пределах номы, безболезненная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный, функциональный систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 96 уд/мин, артериальное давление (АД) 115/65 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий. Печень перкуторно не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, со слов пациентки, без особенностей. Дизурических явлений нет.
Сразу же после получения результата общего анализа крови пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии, где ей была выполнена стернальная пункция.
Данные общего анализа крови при поступлении: RBC – 0,71×1012/л; HGB – 27 г/л; HCT – 9,5%; MCV – 134,0 фл; MCH – 38,0 пг (референсный интервал: 25,6–32,2); MCHC – 284 г/л (300–380); RDW – 23,2% (11,5–14,5); WBC – 3,8×109/л; нейтрофилы – 56,4%; эозинофилы – 2,6%; базофилы – 0,3%; лимфоциты – 35,4%; моноциты – 5,3%; нейтрофилы (абс) – 2,2×109/л; лимфоциты (абс) – 1,3×109/л; моноциты (абс) – 0,2×109/л (0,3–1,1); эозинофилы (абс.) – 0,1×109/л; базофилы (абс) – 0; PLT – 46×109/л; MPV – 10,9 фл (7,4–10,4); скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 24 мм/ч.
Данные микроскопии мазка крови: анизоцитоз эритроцитов +++ (макроциты, мегалоциты); пойкилоцитоз эритроцитов (единичные шизоциты) +; в эритроцитах – тельца Жолли, сегментоядерные нейтрофилы с гиперсегментированными ядрами.
Таким образом, в общем анализе крови пациентки были выявлены макроцитарная анемия, лейкопения, тромбоцитопения и увеличение СОЭ, в мазке крови – данные, свидетельствующие в пользу В12-дефицитной анемии.
Данные биохимического анализа крови: билирубин общий – 39,6 мкмоль/л; прямой билирубин – 10,6 мкмоль/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 29 Ед/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 27 Ед/л; мочевина – 4,9 мммоль/л; креатинин – 70 мкмоль/л; глюкоза – 5,1 ммоль/л; общий белок – 64 г/л; альбумин – 39 г/л; сывороточное железо – 27,1 мкмоль/л (референсный интервал: 6,6–26); общая железосвязывающая способность сыворотки – 70,5 мкмоль/л (45,3–77,1); коэффициент насыщения трансферрина железом – 38,4% (20–50); витамин В9 (фолиевая кислота) – 5,6 нг/ мл (3–20); витамин В12 – 49,8 пг/мл (197–771).
Определение сывороточного уровня кобаламина в настоящее время является рекомендуемым начальным методом обследования больных с подозрением на дефицит витамина В12. У данной пациентки содержание В12 в сыворотке крови оказалось резко снижено на фоне нормального содержания фолиевой кислоты и несколько повышенного уровня железа при нормальном коэффициенте насыщения трансферрина железом. Показатели общего билирубина и его фракций превышали нормальные значения, что согласовывалось с данными клинического осмотра, во время которого у пациентки были обнаружены желтушность кожных покровов и иктеричность склер.
Данные коагулограммы: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 32 с (референсный интервал: 30–40); протромбиновый индекс по Квику – 80% (80–120); тромбиновое время – 16 с (16–18; фибриноген – 3,6 г/л (2–4).
Данные общего анализа мочи: удельный вес 1022; реакция кислая; лейкоциты – 1–2 в п/зрения; эритроциты – 0–1 в п/зрения; выявлены повышенная концентрация уробилиногена и билирубин; белок, глюкоза, бактерии не обнаружены.
Кал на яйца глист – отрицательный.
Результаты электрокардиографии (ЭКГ): ритм синусовый, ЧСС 96 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Данные рентгенографии органов грудной клетки – без патологии.
Данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости: спленомегалия.
Данные эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС): эндоскопическая картина поверхностного гастрита.
Осмотр невролога не проводился из-за отсутствия неврологической симптоматики.
Результаты осмотра офтальмолога (оба глаза): положение глазных яблок в орбитах правильное, движения в полном объеме. Веки и параорбитальная область не изменены. Иктеричность склер и бледность конъюнктивы. Обширные субконъюнктивальные кровоизлияния с 3 до 8 ч, сливные, по нижнему краю. Зона лимба дифференцируется без изменений. Верхний полюс не изменен, конъюнктива, в том числе пальпебральная, бледно-розового цвета. Роговица прозрачная, радужка структурна, зрачок круглый 3 мм, реакция зрачка на свет живая, хрусталик и стекловидное тело прозрачны. В условиях медикаментозного мидриаза диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, экскавация физиологическая. Сосуды нормального калибра, ход не изменен. Соотношение артерии: вены – 2:3. В макуле и на периферии – без особенностей.
Заключение: гипосфагма обоих глаз. Пациентке назначены инстилляции метилэтилпиридинола 1% по 1 капле в конъюнктивальную полость 3 раза/сут в течение 5 дней.
Данные миелограммы: гиперплазия красного кроветворного ростка, мегалобластный тип кроветворения, базофильные мегалобласты в большом количестве. Индекс созревания эритробластов снижен, встречаются гигантские метамиелоциты, сегментоядерные нейтрофилы с гиперсегментированными ядрами, количество мегакариоцитов снижено.
На основании проведенного исследования был поставлен диагноз: B12-дефицитная анемия тяжелой степени алиментарного генеза. Субконъюнктивальные кровоизлияния обоих глаз.
В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России «В12-дефицитная анемия» (2021) [8] пациентке было выполнено переливание одной дозы эритроцитной массы. Внутримышечно вводился цианокобаламин 1000 мкг/сут ежедневно на протяжении одной недели. На 6-й день лечения в общем анализе крови больной отмечались ретикулоцитарный криз (16%) и повышение уровня гемоглобина до 90 г/л. После этого доза цианокобаламина была снижена до 500 мкг/сут с введением препарата через день.
На 9-е сутки больная была выписана из стационара со значительным улучшением общего состояния. По данным клинического анализа крови, содержание гемоглобина составляло 94 г/л. Пациентка получила рекомендации по расширению диеты с включением в рацион продуктов животного происхождения и проведению поддерживающей терапии (1 инъекция цианокобаламина в 3 мес по 500 мкг/сут). Геморрагические явления на глазной поверхности были купированы.
Через 1 мес после выписки показатели общего анализа крови пациентки нормализовались: RBC – 4,7×1012/л; Hgb – 130 г/л; HCT – 0,41%; MCV – 87,0 фл; MCH – 27,6; RDW – 11,9%; WBC – 4,7×109/л; нейтрофилы – 54%; эозинофилы – 3,3%; базофилы – 0,5%; лимфоциты – 33,3%; моноциты – 4,9%; нейтрофилы (абс.) – 2,51×109/л; лимфоциты (абс) – 1,6×109/л; моноциты (абс.) – 0,23×109/л (референсный интервал: 0,3–1,1); эозинофилы (абс.) – 0,15×109/л; базофилы (абс.) – 0,02×109/л; PLT – 278×109/л; MPV – 9,8 фл; СОЭ – 12 мм/ч. Содержание общего билирубина в сыворотке – 9,9 ммоль/л.
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно патогенетической классификации мегалобластных В12-дефицитных анемий, в представленном клиническом случае она развилась вследствие недостатка поступления витамина В12 с пищей (нутритивная мегалобластная анемия). Макроцитоз часто становится первым проявлением пернициозной анемии за несколько месяцев или лет до ее развития. У пациентов с анемией могут быть наблюдаться такие симптомы, как слабость, снижение когнитивных функций, головная боль, сердцебиение [9]. Клинически недостаточность витамина B12 может проявляться поражениями различных органов и систем.
Признаки анемического синдрома неспецифичны и выступают отражением нарушения кислородотранспортной функции эритроцитов. Учитывая, что при пернициозной анемии развивается патология желудочно-кишечного тракта, обязательным исследованием становится ЭФГДС, при которой обнаруживаются атрофические изменения слизистой желудка, а желудочная секреция резко снижается [10]. В нашем случае причиной развития В12-дефицитной анемии служило недостаточное поступление витамина В12 в организм, при этом атрофических изменений в желудке пациентке обнаружено не было.
Лейкопения в далеко зашедших случаях сочетается и с тромбоцитопенией. В связи с усилением гемолиза эритроцитов нередко увеличивается содержание непрямого билирубина в крови [11]. При крайне тяжелой В12-дефицитной анемии может увеличиваться содержание и прямого билирубина в сыворотке крови, что мы также наблюдали у нашей пациентки.
Геморрагический синдром при В12-дефицитной анемии встречается редко и протекает по петехиально-пятнистому типу [12, 13]. Гипосфагма (субконъюнктивальное кровоизлияние) – относительно распространенное глазное заболевание, проявляющееся острым, безболезненным, четко очерченным очагом красного цвета под конъюнктивой, без выделений. Оно может иметь травматический генез, возникать на фоне различных внутренних болезней или же быть идиопатическим. Частота его нетравматического генеза составляет около 2,9% и увеличивается с возрастом, так как у пациентов после 50 лет увеличивается распространенность гипертонической болезни, сахарного диабета, гиперлипидемии, частота приема антикоагулянтов [14]. Следует подчеркнуть, что случаев развития субконъюнктивальных кровоизлияний вследствие воздействия внешних факторов окружающей среды, таких как, к примеру, аэрополлютанты, отмечено не было [15].
Кровоизлияния под конъюнктиву могут появляться при тяжелом течении всех анемий [16]. Развитие гипосфагмы происходит на фоне существующей при мегалобластной анемии гипоксии. Описан предполагаемый механизм развития офтальмологических геморрагических явлений на фоне В12-дефицитной анемии, который, по-видимому, обусловлен дисфункцией эндотелия капилляров с последующими изменениям в их стенке вплоть до разрыва с образованием фибринового сгустка. Тромбоцитопения, вероятно, увеличивает риск развития кровоизлияний. Большинство таких кровоизлияний разрешается спонтанно, без офтальмологического вмешательства [17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время остается актуальной проблема профилактической работы с лицами, подверженными высокому риску дефицита витамина В12. В рамках этой работы следует информировать их по вопросам приема источников витамина В12, а если есть такая возможность, знакомить с пациентами, имеющими в анамнезе В12-дефицитную анемию, для наглядной демонстрации реальности возникновения патологических состояний на фоне соблюдения строгой вегетарианской диеты. Также при угрозе развития дефицита витамина В12 следует рекомендовать применение сбалансированных витаминных комплексов, содержащих цианокобаламин и фолиевую кислоту, поскольку дефицит или избыток B12 и B9 могут маскировать друг друга.
