В России сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий [1, 2]. Результаты крупномасштабного международного исследования INTERSTROKE показали, что 9 факторов оказывают определяющее влияние на риск развития инфаркта миокарда [3]. Из них 6 увеличивают этот риск (дислипидемия, курение, артериальная гипертония, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, сахарный диабет), и 3 снижают (употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная физическая активность).
Артериальная гипертония (АГ) занимает лидирующее место по вкладу в смертность и инвалидизацию населения России, значительно опережая другие факторы риска. АГ, ожирение, курение и дислипидемия относятся к главным и наиболее часто встречающимся предпосылкам развития ССЗ [4]. АГ и гиперхолестеринемия, действуя синергично на сосудистую стенку, вызывают функциональные изменения, приводящие к развитию атеросклероза. Поэтому изучение механизма взаимного влияния этих двух патологических состояний друг на друга остается актуальным у лиц пожилого и старческого возраста. До настоящего времени не потерял актуальности вопрос, в какой мере АГ усугубляет сопутствующие липидные нарушения и, наоборот, как различные виды дислипидемий влияют на становление и характер течения АГ, поэтому изучение особенностей течения АГ у лиц пожилого и старческого возраста требует уточнения.
Ожирение и ассоциированные с ним клинико-метаболические нарушения являются основными из потенциально устранимых причин развития кардиоваскулярного синдрома. По данным многочисленных исследований [5–9], наибольшей метаболической активностью за счет высокой экспрессии адипоцитокинов обладает эпикардиальная жировая ткань, которая в условиях ожирения и ишемии выступает источником свободных жирных кислот и способствует формированию связанных с висцеральным ожирением клинико-метаболических осложнений. Согласно результатам исследования Iacobellis G. et al. [10], у взрослых повышение содержания эпикардиального жира (ЭКЖ) достоверно коррелирует с уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), инсулина и АГ. Измерение ЭКЖ может служить одним из наиболее объективных и специфичных, а также доступных и безопасных методов диагностики феномена висцерального жироотложения. Это позволит в ранние сроки (на субклинической стадии) прогнозировать риск формирования и прогрессирования сосудистых и метаболических осложнений, ассоциированных с развитием сердечно-сосудистых катастроф у больных АГ [11, 12].
Дополнительного изучения требует и влияние толщины ЭКЖ на метаболические нарушения у больных АГ пожилого и старческого возраста. По данным Corradi D. (исследование секционного материала), масса ЭКЖ (как левого, так и правого) была достоверно выше у лиц с гипертрофией левого желудочка (ЛЖ). Другие работы также подтверждают, что ЭКЖ вносит свой вклад в более выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ. Объем ЭКЖ возрастает пропорционально массе миокарда (и степени гипертрофии) и нарушению диастолической функции [13–17]. При эпикардиальном ожирении достаточно быстро развивается фиброз миокарда; он может предшествовать развитию гипертрофии, которая становится пусковым механизмом нарушения диастолической функции и развития диастолической сердечной недостаточности [18–20]. ЭКЖ вносит вклад в развитие фиброза предсердий. Так, ЭКЖ коррелирует со степенью атриомегалии, а избыточное депонирование жира в предсердной перегородке повышает распространенность фибрилляции предсердий [20, 21].
Американским обществом по эхокардиографии установлено, что ЭКЖ ассоциируется с нарушенной диастолической функцией ЛЖ. Диастолическая функция оценивалась по снижению «е» малой или е/, которая отражает движение миокарда в раннюю диастолу при тканевом допплеровском исследовании. При множественном регрессионном анализе было доказано, что только возраст и толщина ЭКЖ, независимо от других параметров, сопутствующих факторов риска, влияет на снижение данной величины е/. Метаболический синдром характеризуется высокой частотой диастолической дисфункции еще до фазы развития гипертрофии миокарда ЛЖ. Это связано с увеличением толщины ЭКЖ, а также наличием каротидного атеросклероза.
Факторы риска ССЗ часто сочетаются и потенцируют влияние друг друга на риск развития ССЗ и их осложнений. В связи с этим введена концепция сердечно-сосудистого риска, которая в настоящее время является базисной при проведении кардиоваскулярной профилактики. В России определение сердечно-сосудистого риска обязательно [24] у лиц 40–70 лет при проведении комплексного обследования в центрах здоровья (1 раз в год), профилактических медицинских осмотров (1 раз в 2 года) и диспансеризации определенных групп взрослого населения (1 раз в 3 года). Согласно Европейским рекомендациям по АГ [22, 23], для оценки сердечно-сосудистого риска следует использовать Шкалу SCORE, которая оценивает 10-летний риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Однако шкала SCORE имеет ряд ограничений: так, она не берет в расчет целый ряд факторов, влияющих на сердечно-сосудистый риск (например, ожирение, уровень физической активности, депрессию и др.), а также имеет ограниченный возрастной диапазон (40–70 лет), что в целом не позволяет оценить факторы риска, связывающие ожирение с сердечно-сосудистыми осложнениями для индивидуального прогноза, и затрудняет формирование эффективных профилактических программ с учетом степени висцерального ожирения, нейрогуморальной активности жира и его провоспалительной активности.
До настоящего времени, помимо выделения пациентов с метаболическим синдромом, не существует шкал, учитывающих степень висцерального ожирения и его нейрогуморальной активности. В связи с этим основной целью данного исследования стала оценка суммарного сердечно-сосудистого риска и детальная оценка факторов риска, а также субклинического поражения органов-мишеней у лиц с АГ старшей возрастной группы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на базе поликлиники Тверского государственного медицинского университета. Комплексное обследование выполнено 130 больным АГ (66 мужчинам и 64 женщинам; средний возраст 71,6±11,3 лет). Длительность АГ составила 19,3±0,8 лет. По социальному статусу все 130 (100%) обследованных были пенсионерами.
Все пациенты получали комбинированную гипотензивную терапию (ингибиторы АПФ, гидрохлоротиазид, антагонисты ренин-ангиотензиновых рецепторов). При изучении офисного артериального давления (АД) АГ 1-й степени была выявлена у 31 (23,8%), 2-й степени – у 51 (39,3%), 3-й степени – у 48 (36,9%) пациентов. Средний уровень систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) при офисном измерении соответственно составил 141,0±2,8 и 94,1±3,2 мм рт.ст. Средний уровень САД и ДАД по домашним измерениям составил 137,4 ±2,3 и 83,1±1,9 мм рт.ст.
Большинство пациентов были старше 70 лет и в силу возраста отнесены к категории высокого риска по шкале SCORE. При этом проведена детальная оценка структуры факторов риска и поражения органов-мишеней на основании опроса и дополнительных методов исследования. Выполнялись антропометрические расчеты с определением индекса массы тела (ИМТ; кг/м2), измерение окружности талии. Из биохимических показателей углеводного, пуринового обмена оценивались уровень глюкозы плазмы крови, общего холестерина плазмы крови, холестерина ЛПНП, триглицеридов, мочевой кислоты. Для оценки поражения сердца и определения диастолической функции проводили эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в М- и В-режимах (аппарат Vivid 7, General Electric, США) по общепринятой методике. Визуализация структур сердца осуществлялась из верхушечного и парастернального доступа по длинной и короткой осям в положении пациента лежа на спине и на левом боку с анализом следующих параметров ЛЖ: конечный систолический (КСР) и диастолический размер (КДР), толщина миокарда задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в период диастолы (см), масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г). Критериями гипертрофии миокарда ЛЖ считали индекс ММЛЖ ≥95 г/м2 у женщин и ≥115 г/м2 у мужчин [10, 22]. Ремоделирование ЛЖ оценивали по относительной толщине его стенок (ОТС) – отношению суммы ТМЖП и ТЗСЛЖ к КДР ЛЖ. При индексе ≥0,45 диагностировалась концентрическая, при значениях <0,45 – эксцентрическая ГЛЖ.
Для оценки толщины ЭКЖ проводили сканирование в B-модальном режиме по парастернальной длинной оси ЛЖ. ЭКЖ визуализировался как эхонегативное пространство, измерялся на свободной стенке правого желудочка. Толщина ЭКЖ >7 мм наиболее заметно сопряжена с наличием атеросклероза на стадии его субклинического и клинического развития [13]. По данным Sade L.E. et al., хорошую чувствительность и специфичность в снижении коронарного кровотока у женщин показало отрезное значение толщины ЭКЖ >4,5 мм. Диастолическая функция оценивалась по снижению «е» малой или е/, которая отражает движение миокарда в раннюю диастолу при тканевом допплеровском исследовании.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как показало анкетирование, наиболее частыми факторами риска у всех обследованных лиц были гипокинезия – у 113 (86,9%), избыточная масса тела и ожирение – у 102 (78,4%), дислипидемия – у 84 (64,6%), табакокурение – у 56 (43,0%) человек. Средний уровень ЛПНП (3,79±0,04 ммоль/л) соответствовал повышенному, а ЛПВП (1,23±0,3 ммоль/л) – оптимальному значению при существенном повышении фракции триглицеридов (2,7±1,15 ммоль/л). У 54 (41%) пациентов была выявлена гиперурикемия, уровень мочевой кислоты составил 458±0,13 мкмоль/л. Повышенный уровень глюкозы регистрировался у 13 (10%) обследованных и составил 6,2±0,04 ммоль/л, при этом у 3 (2,3%) человек в последующем впервые был выявлен сахарный диабет 2 типа.
28 (21,5%) обследованных имели нормальную массу тела (ИМТ – 23,2±0,1 кг/м2), 28 (21,5%) – избыточную (ИМТ 26,3±0,3 кг/м2), 42 (32,3%) – ожирение 1 степени (ИМТ 30,9±0,3 кг/м2), 26 (20,0%) – ожирение 2 степени (ИМТ 37,7±0,1 кг/ м2), 6 (4,6%) – ожирение 3 степени (ИМТ 41,0±0,3 кг/м2). Средняя окружность талии у мужчин составила 100,0±1,2 см, у женщин – 94,0±1,3 см. При I, II, III стадии АГ ИМТ составил 33,2±1,4, 31,0±1,2 и 32,5±0,9 кг/м2 соответственно, окружность талии у мужчин – 98±0,8, 99±0,6 см и 100±0,4 см соответственно, у женщин 84,3±0,7, 87,2±0,4 и 100,6±0,9 см соответственно. Таким образом, полученные данные подтверждают, что избыточная масса тела и ожирение являются одним из факторов риска АГ, которые встречаются у 102 (78,4%) больных АГ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском и должны быть учтены при построении индивидуального плана ведения пациентов. Определенная закономерность взаимосвязи уровня АД, величины массы тела, абдоминального ожирения и степени гиперхолестеринемии отражает значение метаболических нарушений в патогенезе АГ.
Было зарегистрировано, что у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска увеличивалось число лиц с гипертрофией ЛЖ по мере нарастания массы тела. Так, среди пациентов с нормальной массой тела гипертрофия ЛЖ имелась у 26 (56,5%) человек, с избыточной массой тела – у 28 (70,0%; точный критерий Фишера, p=0,057 по отношению к 1 группе), с ожирением различной степени – у 38 (86,3%; точный критерий Фишера, p=0,028 по отношению к пациентам с нормальной массой тела). Как видно из данных таблицы, среди всех обследованных показатели ЭхоКГ свидетельствовали о наличии гипертрофии ЛЖ преимущественно за счет увеличения ТМЖП и ТЗСЛЖ без признаков его дилатации. При этом отмечено статистически значимое (ANOVA, p <0,05) возрастание степени гипертрофии ЛЖ от незначительной до выраженной у лиц с различной степенью ожирения. Кроме того, имелась тенденция к дилатации полости ЛЖ у пациентов с ожирением.
При изучении вариантов геометрии ЛЖ оказалось, что нормальные ее показатели (ОТС 0,38±0,03, ИММЛЖ 82,7±6,5 г/м2, ТМЖП 1,0±0,01 см, ТЗСЛЖ 0,87±0,02 см) регистрировалась у 38 (29,2%), концентрическое ремоделирование миокарда (ОТС 0,49±0,02, ИММЛЖ 91,1±3,2 г/м2, ТМЖП 1,2±0,03 см, ТЗСЛЖ 1,1±0,03 см) – у 36 (27,8%), концентрическая гипертрофия (ОТС 0,51±0,03, ИММЛЖ 133,7±5,4 г/м2, ТМЖП 1,4±0,03 см, ТЗСЛЖ 1,2±0,03 см) – у 39 (30,0%), эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ОТС 0,37±0,02, ИММЛЖ 145,0±7,4 г/м2, ТМЖП 1,0 ±0,03 см, ТЗСЛЖ 1,02±0,03 см) – у 17 (13,0%) человек. Среди мужчин нормальная геометрия ЛЖ встречалась у 21 (31,8%), концентрическое ремоделирование – у 18 (27,2%), концентрическая гипертрофия – у 17 (25,7%), эксцентрическая гипертрофия – у 10 (15,3%) пациентов, среди женщин – у 17 (26,5%), у 18 (28,2%), у 22 соответственно (34,3%; χ2, p <0,05), у 7 (11,0%). При детальном изучении у больных АГ связи типов геометрии ЛЖ со степенью ожирения выявлено, что среди пациентов с нормальной массой тела нормальная геометрия ЛЖ была у 16 (34,7±1,6%), концентрическое ремоделирование – у 11 (23,9±1,1%), концентрическая гипертрофия – у 13 (28,4±2,1%) и эксцентрическая гипертрофия – у 6 (13,0±0,1%) пациентов, среди лиц с избыточной массой тела – у 10 (25,0±5,3%; p <0,05 по отношения к 1 группе), у 12 (30,0±2,5%; p <0,05 по отношению к 1 группе), у 13 (32,5±3,2%; ANOVA, p <0,05 по отношению к 1 группе) и 5 (12,5±1,0%) соответственно. В группе пациентов с ожирением нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 12 (27,2±4,1%; p <0,05 по отношению к 1 группе), концентрическое ремоделирование – у 12 (27,2±2,3%), концентрическая гипертрофия – у 14 (31,8±2,95%; p <0,05 по отношению к 1 группе), эксцентрическая гипертрофия – у 6 (13,8±3,4%) человек. Важно отметить, что среди пациентов с нормальной массой тела были лица с гипертрофией миокарда, особенно с концентрическим ее типом и эксцентрическим, что связано с менее благоприятным прогнозом у этих больных.
Таким образом, у больных АГ с увеличением массы тела уменьшается частота нормального типа геометрии ЛЖ при увеличении концентрического ремоделирования, концентрической гипертрофии, а также менее благоприятного типа – эксцентрического ремоделирования, особенно у лиц с нормальной и избыточной массой тела. Это диктует необходимость выявления таких пациентов и переоценки риска. При изучении диастолической функции ЛЖ оказалось, что среди обследованных диастолическая дисфункция выявлялась у 85 (65,3%) человек. При этом диастолическая дисфункция 1-й степени (замедление расслабления) наблюдалась у 76 (90,7%), 2-й степени (псевдонормальная) – у 7 (7,6%), 3-й степени (рестриктивная) – у 2 (1,5%) пациентов. Следует отметить, что у обследованных больных, которые не имели симптомов заболевания, кроме АГ также имелась диастолическая дисфункция 2 степени (псевдонормальная) в 7,6% случаев и рестриктивный тип в 1,5% случаев; это может усугублять течение АГ и ускорять процессы ремоделирования миокарда и инициировать развитие сердечной недостаточности.
В соответствии с результатами анализа толщины ЭКЖ этот показатель составил 8,4±0,9 мм, что косвенно отражает наличие атеросклероза на стадии его субклинического развития. При этом у лиц с ожирением толщина ЭКЖ была достоверно выше (9,1±0,9 мм; p=0,003), чем у лиц с нормальной массой тела (6,5±1,0 мм). Кроме того, у лиц с висцеральным ожирением (ОТ=104,3±3,1 см), в отличие от лиц с равномерным распределением подкожно-жировой клетчатки (ОТ=84,4±3,1 см), были получены достоверные прямые корреляции между толщиной ЭКЖ и следующими метаболическими показателями: холестерином ЛПНП (r=0,71; p=0,001), триглицеридами (r=0,59; p=0,001), а также показателями гипергликемии (r=0,79; p=0,001). Полученные корреляционные взаимосвязи между толщиной ЭКЖ и клинико-метаболическими параметрами (атеро-, диабетогенной направленности) могут свидетельствовать о взаимовлиянии этих факторов, что необходимо учитывать при оценке кардиоваскулярного риска у больных АГ пожилого и старческого возраста.
Любой пациент с АГ, имеющий избыточную массу тела и ожирение, нуждается в обязательном определении величины сердечно-сосудистого риска для выработки стратегии его ведения. С учетом расширения представлений о патогенезе ожирения и его вклада в развитие ССЗ при определении величины сердечно-сосудистого риска следует принимать во внимание не только хорошо известные показатели (уровень холестерина, АД, курение, пол по шкале SCORE), но и новые маркеры, такие как ЭКЖ. Между толщиной ЭКЖ и уровнем САД и ДАД определялись разнонаправленные корреляционные связи: с САД получена прямая высокая корреляция (r=0,74; p=0,001), а с ДАД – обратная, средней силы взаимосвязь (r=- 0,50; p=0,01). Также установлена средней силы взаимосвязь между толщиной ЭКЖ и пульсовым АД (r=-0,47; p=0,01). Следовательно, ЭКЖ способствует формированию стойкой систолической АГ, при этом отмечается рост пульсового АД, что также может способствовать раннему развитию кардиоваскулярных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Наиболее ранними признаками поражения сердца при АГ являются процессы сердечно-сосудистого ремоделирования, приводящие к дилатации полостей сердца, а также нарушению систолической и диастолической функций. Результаты немногочисленных исследований свидетельствуют, что с нарастанием гипертрофии миокарда увеличивается масса ЭКЖ. Установлена прямая достоверная корреляционная связь между толщиной ЭКЖ и ИММЛЖ, отражающая выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ (r=0,68; p=0,001). Толщина ЭКЖ достоверно коррелировала с показателями ЭхоКГ: КСР ЛЖ (r=0,60, p=0,001), КДР ЛЖ (r=0,55, p=0,001), КСО ЛЖ (r=0,60, p=0,001), КДО ЛЖ (r=0,44, p=0,001). Таким образом, данное исследование установило роль ЭКЖ в развитии СЗЗ, что является значимым шагом в профилактике развития и прогрессирования коронарного атеросклероза у пациентов с метаболическими расстройствами. Полученные данные свидетельствуют о необходимости раннего выявления эпикардиального ожирения и определения возможных путей коррекции этого фактора риска в рамках диспансерного наблюдения больных АГ пожилого и старческого возраста с метаболическими нарушениями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Резюмируя изложенные данные, можно заключить, что у больных АГ пожилого и старческого возраста имеет место высокая распространенность модифицируемых факторов риска – гиподинамии (86,9%), избыточной массы тела и ожирение (78%), дислипидемии (64,6%), табакокурения (43%), гиперурикемии (41%) и гипергликемии (10%), которые играют важную роль в поддержании высокого АД. Высокая частота среди лиц пожилого и старческого возраста избыточной массы тела и ожирения, особенно висцерального типа, диктует необходимость тщательного анализа дополнительных критериев для индивидуальной оценки сердечно-сосудистого риска, таких как толщина ЭКЖ. У обследованных пациентов выявлен неблагоприятный тип ремоделирования миокарда ЛЖ (концентрическая и эксцентрическая гипертрофия), а также диастолическая дисфункция различной степени выраженности (от замедленного расслабления до рестриктивной), особенно у лиц с ожирением, что может инициировать развитие и прогрессирование сердечной недостаточности и развитие аритмии. Установлено, что толщина ЭКЖ у больных АГ с висцеральным типом ожирения и метаболическими расстройствами (дислипидемией, гипергликемией и гиперурикемией) достоверно превосходила значение у лиц с нормальной массой тела без метаболических нарушений.
Кроме того, полученные корреляционные связи между уровнем пульсового АД, массой миокарда ЛЖ и толщиной ЭКЖ могут свидетельствовать о роли ЭКЖ в формировании стойкой АГ у лиц пожилого и старческого возраста и способствовать развитию сердечно-сосудистых осложнений. Учитывая данные литературы о том, что только возраст и толщина ЭКЖ независимо от других сопутствующих факторов риска влияют на диастолическую функцию, а метаболический синдром характеризуется высокой частотой диастолической дисфункции еще до фазы развития гипертрофии миокарда ЛЖ, крайне важными представляются оценка толщины ЭКЖ как дополнительного критерия оценки сердечно-сосудистого риска у этой категории больных АГ и разработка персонифицированного подхода к лечению (с ориентацией на метаболически нейтральные препараты) и диспансерному наблюдению.
