ВВЕДЕНИЕ
Новая коронавирусная инфекция (COronaVIrus Disease 2019, COVID-19) – важная тема изучения во многих сферах деятельности: социальной, финансово-экономической и медицинской. Заболевание началось в 2020 г. и распространилось по всему миру в виде пандемии. Однако сейчас болезнь приобрела характер эпидемии. За 2 года пандемии, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), было зафиксировано около 528 млн случаев COVID-19, при этом новая коронавирусная инфекция унесла жизни 5,9 млн людей [1].
В связи с этим цель нашей работы – исходя из данных ряда научных исследований, рассмотреть влияние COVID-19 на печень и течение алкогольной болезни печени (АБП), выделить пути поражения печени новой коронавирусной инфекцией и факторы риска развития АБП в период пандемии.
Исторически алкогольная зависимость и АБП более распространены среди мужского населения, но в современном мире разрыв между мужчинами и женщинами существенно сократился. Это объясняется конвергенцией полов – сближением мужчин и женщин в разных сферах жизни, в частности социальной.
Известно, что пагубное влияние алкоголя на организм зависит от количества и длительности употребления спиртного напитка. ВОЗ в качестве переносимой дозы алкоголя обозначила 20 г чистого спирта в день для женщин и 40–80 г для мужчин. Употребление алкоголя свыше этих доз считается гепатотоксичным [2].
Количество алкоголя зачастую принято отображать в стандартных порциях (условных единицах), употребляемых человеком. Одна стандартная доза равна 10 г чистого этанола, что эквивалентно 100 мл 12% вина, 250 мл 5% пива или 30 мл крепкого алкоголя (водки, коньяка) [3].
Вредное употребление алкоголя – это употребление, которое приводит к причинению вреда здоровью (физическому или психическому). При этом пациент чаще всего не догадывается о наличии у себя заболевания, так как на ранней стадии его признаки отсутствуют.
В пандемию новой коронавирусной инфекции злоупотребление алкоголем среди женского пола значительно возросло. Причиной стало то, что женщины чувствовали себя одинокими в это время, нередко подвергались насилию со стороны партнеров, которые также находились под воздействием высоких доз спиртного. Немаловажную роль сыграл и социально-экономический фактор: женщины в период пандемии чаще, чем мужчины, теряли работу и источник дохода. Указанные обстоятельства негативно влияют на психоэмоциональное состояние человека, способствуя развитию стресса и повышению злоупотребления крепкими алкогольсодержащими напитками [4, 5].
Среди более молодого населения предпосылками избыточного употребления спиртного в период пандемии послужили отсутствие общественной деятельности и социальной поддержки, изоляция от социума. Немаловажным моментом стал произошедший сдвиг в сторону более частого приема алкоголя и пищи дома, а не в ресторанах, кафе, барах.
Значительный всплеск злоупотребления алкоголем произошел уже в первые дни пандемии. Так, в США продажа спиртных напитков в магазинах в 2020 г. выросла на 26% в сравнении с 2019 г., а онлайн-продажи – практически в 5 раз. В категории домохозяйств с детьми до 18 лет, молодых людей, а также этнических меньшинств увеличение покупок алкоголя продолжалось и в постпандемический период. Также было отмечено, что в пандемический период возросли продажи крепкой алкогольной продукции в бутылках большого объема и с большим количеством товарных единиц в упаковке [6]. Россия всегда входила в число стран с высоким уровнем потребления спиртных напитков (11,7 л на человека в год). Перечисленные выше неблагоприятные факторы привели во время пандемии к еще большему увеличению этого показателя [7–9].
Новая коронавирусная инфекция в большинстве случаев поражает дыхательную систему, но может также повреждать другие органы и системы, включая почечную, сердечно-сосудистую, нервную, эндокринную и особенно часто пищеварительную. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта занимают 2-е место по частоте возникновения среди внелегочных проявлений COVID-19 и могут развиваться как до, так и одновременно с признаками поражения респираторной системы. Регистрировались случаи, когда у пациентов с новой коронавирусной инфекцией повреждение пищеварительной системы было единственным симптомом заболевания.
Частота поражения печени на фоне COVID-19 варьирует в пределах от 21,5 до 45,71%. Симптомы повреждения этого органа проявляются при тяжелых поражениях, на начальных же этапах или при легком течении гепатологическое заболевание может протекать бессимптомно либо только с изменением показателей соответствующих лабораторных маркеров. В связи с этим отметим, что у пациентов с COVID-19 повышение трансаминаз наблюдалось чаще, чем у остальных категорий больных. По данным одного из метаанализов, возрастание уровня ферментов печени в целом наблюдалось у 25% пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Увеличение показателей аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) регистрировалось соответственно в 23,2 и 21,2% случаев, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) – в 15%, общего билирубина – в 9,7%, щелочной фосфатазы (ЩФ) – в 4% [10].
При COVID-19 поражение печени происходит через несколько механизмов (рис.) [8, 10, 11]:
- прямое цитотоксическое действие вируса SARS-CoV-2;
- системный воспалительный ответ;
- токсическое действие лекарственных средств (антибактериальных, противовирусных, глюкокортикостероидов, а также нестероидных противовоспалительных препаратов – лекарственно-индуцированное повреждение органа);
- развитие ишемии ткани.
Обнаружение РНК SARS-CoV-2 в материалах организма и проявления желудочной и кишечной диспепсии доказывают факт поражения пищеварительной системы этим вирусом. Для проникновения в гепатоциты и холангиоциты SARS-CoV-2 использует ангиотензинпревращающий рецептор 2 (АПФ 2), который присутствует в этих клетках. Вместе с тем биохимический анализ крови пациентов с COVID-19 показал у них незначительное увеличение трансаминаз (не выше 2 норм) как показателей поражения клеток печени и также незначительное возрастание ЩФ и ГГТ как маркеров повреждения холангиоцитов. Эти изменения позволяют предположить, что прямое цитотоксическое действие вируса на печень – не основной механизм повреждения этого органа при COVID-19.
Одним из возможных и важных механизмов повреждения печени выступает иммуноопосредованный системный воспалительный ответ, который сопровождается развитием «цитокинового шторма». Данное явление связано с выделением провоспалительных цитокинов и маркеров воспаления – интерлейкинов 2, 6, 7, 18, фактора некроза опухоли, интерферона-гамма и др. Гиперцитокинемия способна запускать ряд процессов, приводящих к полиорганному поражению, в том числе и реакции со стороны печени [12]. Добавим, что первыми симптомами COVID-19 являются повышение температуры тела, кашель, одышка и усталость, в связи с чем многие пациенты принимают жаропонижающие, обезболивающие препараты с парацетамолом, обладающим высокой гепатотоксичностью. Кроме того, было установлено, что повреждающее действие на гепатоциты могут оказывать и некоторые другие лекарственные средства, назначаемые в рамках комплексной терапии новой коронавирусной инфекции, например антибиотики из групп макролидов и фторхинолонов, глюкокортикостероиды и пр. [13].
Печень относится к органам с интенсивным кровоснабжением и очень чувствительна к его нарушениям. Течение COVID-19 может сопровождаться развитием респираторного дистресс-синдрома, синдрома системного воспалительного ответа и другими полиорганными повреждениями, которые с большой вероятностью могут привести к гипоксии органа и реперфузионной дисфункции. Ишемическое повреждение печени при новой коронавирусной инфекции возникает вследствие гиповолемии (недостаточности сердечно-сосудистой системы) и гипоксии (недостаточности дыхательной системы). На фоне COVID-19 развивается системный стресс, в результате чего происходит компенсаторное уменьшение периферического и спланхнического кровотока. Результатом этого процесса и становится снижение кровоснабжения печени с гепатоцеллюлярной гипоксией. Вследствие гипоксии клетки Купфера начинают синтезировать цитокины и инициировать активацию полиморфных лейкоцитов. Этому сопутствует выраженное увеличение уровня трансаминаз (более 20 норм) и лактатдегидрогеназы, но при устранении ишемии эти показатели быстро возвращаются в пределы нормальных значений [14, 15].
Итак, мы показали, каким образом коронавирус поражает пищеварительный тракт, в частности печень. Прогностическим критерием, определяющим дальнейшую тактику ведения соответствующей группы пациентов, служит уровень трансаминаз, в частности АЛТ: так, высокий его уровень являлся показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Независимым индикатором тяжелого течения новой коронавирусной инфекции выступает гипоальбуминемия. У таких пациентов при проведении биопсии печени обнаруживали незначительную гидропическую (водяночную) дегенерацию клеток печени и пропитывание ткани лимфоцитами [16].
Наряду с прочим доказана способность SARS-CoV-2 вызывать поражение клеток кишечника – энтероцитов. При анализе кала у госпитализированных пациентов вирус был обнаружен в этом биоматериале в 50% случаев. Вирусную РНК выделили из гепатоцитов, эндотелиальных клеток и эпителиальных клеток кишечника методом гибридизации in situ. Даже после разрешения клинической инфекции, в том числе пневмонии, вирусный белок и РНК сохраняются в клетках организма, в том числе и в кишечнике. Эта информация подтверждалась положительной полимеразной цепной реакцией: в стуле выздоровевших пациентов коронавирус обнаруживался еще на протяжении длительного времени [17].
Пациенты с АБП имеют более высокий риск заражения новой коронавирусной инфекцией. Алкоголь относится к веществам, которые оказывают прямое гепатотоксическое действие, и при длительном злоупотреблении им развиваются стеатоз, гепатит и цирроз [13, 18, 19]. Употребление алкоголя в чрезмерных количествах отрицательно сказывается и на состоянии иммунитета, повышая риск заражения новой коронавирусной инфекцией; также оно сопряжено с учащением случаев тяжелого течения COVID-19 и связанной с ним летальности [20, 21].
Ge J. et al. сравнили 30-дневную летальность у пациентов с циррозом и без цирроза печени при заболевании COVID-19. Больные с сопутствующим циррозом имели неблагоприятный прогноз в 2,38 раза чаще в сравнении с пациентами с хроническими заболеваниями печени, но без цирроза. Стоит также отметить, что у этих пациентов не всегда наблюдалась типичная клиническая картина COVID-19 [6].
По данным Marjot Т. et al., у пациентов с декомпенсацией хронических заболеваний печени также отсутствовала типичная респираторная клиническая картина новой коронавирусной инфекции [22]. Этот факт принципиально усложнял диагностику COVID-19 у таких больных [23–25].
Также было продемонстрировано, что пациенты с АБП наиболее подвержены заражению новой коронавирусной инфекцией из-за снижения иммунного ответа. Если же пациент имеет декомпенсированный алкогольный цирроз печени, то течение COVID-19 становится тяжелым и вероятность летального исхода возрастает более чем на 30–35% в сравнении с пациентами, имеющими болезни печени другой этиологии [26, 27].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, повреждение печени, ассоциированное с новой коронавирусной инфекцией, обусловлено комплексным воздействием ряда причин, таких как гепатотропность коронавируса, гепатотоксический эффект лекарственных средств, гипоксическая реперфузия, иммунный стресс и агрессия воспалительных факторов. При COVID-19 поражение печени встречается часто, имеет преходящий характер и сопровождается незначительным повышением активности печеночных ферментов.
При этом на фоне пандемии новой COVID-19 и последующей изоляции увеличилось злоупотребление алкоголем, число людей с алкогольной зависимостью и АБП.
При этом пациенты с АБП подвержены более высокой вероятности заражения новой коронавирусной инфекцией, а также тяжелому течению заболевания с высоким риском летального исхода, что связано со снижением активности иммунной системы. Для своевременной диагностики COVID-19 у пациентов с АБП, определения правильной тактики лечения, предотвращения развития осложнений необходимо взаимодействие различных специалистов: терапевтов, гастроэнтерологов, гепатологов, вирусологов, иммунологов, фармакологов, психиатров.
Последствия новой коронавирусной инфекции активно изучаются, но остается немало вопросов, на которые еще не даны точные ответы. Это большой и интересный плацдарм для изучения данной проблемы молодыми учеными не только в медицине, но и в других сообщающихся сферах.
