Диагностика
1.
• При сборе анамнеза и жалоб у всех пациенток с подозрением на цистит рекомендуется выяснить наличие следующих симптомов острого цистита для уточнения особенностей течения и тяжести заболевания: частое мочеиспускание малыми порциями мочи; рези, боли при мочеиспускании; боль над лоном; императивные позывы к мочеиспусканию; отсутствие гипертермии (свыше 38 °С), болей в поясничной области; иногда примесь крови в моче (особенно в последней порции); отсутствие зуда и обильных влагалищных выделений: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5.
• Патологические выделения из влагалища, болезненность, выявляемые при объективном (вагинальном) исследовании, характерны для таких заболеваний женских половых органов, как вагинит, аднексит, сальпингит и др. Высыпания, остроконечные кондиломы на слизистой оболочке промежности требуют исключения инфекций, передаваемых половым путем. При бимануальном влагалищном исследовании обращают также внимание на состояние мочеиспускательного канала (особенно у пациенток с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей), болезненную пальпацию шейки мочевого пузыря. При анатомических и функциональных нарушениях оттока мочи из почек или из мочевого пузыря, структурных изменениях в почках или мочевыводящих путях инфекционно-воспалительный процесс считается осложненным.
2.
Критерии установления диагноза «острый цистит» на основании патогномоничных данных включают наличие жалоб на частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, рези и боли при мочеиспускании, императивные позывы к мочеиспусканию, отсутствие обильных патологических выделений из влагалища. Для объективной оценки симптомов заболевания предложена количественная оценка по шкале симптомов острого цистита (ACSS). Она состоит из 18 вопросов, на которые пациентка отвечает самостоятельно. Вопросы разделены на четыре категории: а) вопросы о типичных симптомах (пункты 1–6; табл. 1); б) вопросы для дифференциального диагноза (7–10); в) вопросы о качестве жизни (11–13); г) дополнительные вопросы об основном заболевании (14–18). Пороговое значение 6 баллов при оценке типичных симптомов имеет чувствительность 91,2% и специфичность 86,5% в отношении прогнозирования острого цистита.
3.
Клинико-анамнестические критерии, позволяющие отличить острый цистит от рецидивирующего, неосложненный от осложненного, приведены в схеме диагностики. Пациенткам с рецидивирующим циститом рекомендуется ответить на вопросы о наличии у них факторов риска рецидивов заболеваний: УУР – С, УДД – 5. К таким факторам относят предшествующие инфекции мочевых путей (ИМП), в том числе в детстве; возраст первого ИМП < 15 лет; ИМП у матери; регулярные половые акты; применение спермицидов; новый сексуальный партнер в предшествующий год; половые контакты высокого риска; запоры; переохлаждение ног; гормональные изменения, способные повлиять на микробиом (например, менопауза); сахарный диабет.
Некоторым женщинам с жалобами на частые неотложные позывы предлагается заполнить дневник мочеиспускания в течение 2 сут. для объективной оценки частоты и объема мочеиспускания: УУР – С, УДД – 5. В нем указываются время мочеиспускания, количество выделенной мочи за один акт, выпитой жидкости за 1 раз и характер мочеиспускания (табл. 2). Дневник заполняется самой пациенткой в течение 2 дней. Каждое мочеиспускание пациентка осуществляет в поллитровую банку (или мерный стакан) для измерения количества выделенной мочи, которую после этого надо вылить в унитаз. Дневник ведется с утра и до утра следующего дня. В примечании необходимо отметить были ли рези, боли при мочеиспускании, характер струи мочи. Заполнение дневников мочеиспускания служит важным этапом обследования больных, длительное время страдающих дизурией, проведения дифференцированного диагноза от гиперактивного мочевого пузыря, интерстициального цистита. Об интерстициальном цистите (отдельное самостоятельное заболевание) идет речь в тех случаях, когда происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его емкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.
5.
При осложненном или рецидивирующем (хроническом) цистите всем пациенткам рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков воспаления мочевых путей: УУР – С, УДД – 5. Альтернативой этому стандартному методу исследования может служить анализ мочи с помощью тестполосок на такие маркеры ИМП, как нитриты и лейкоцитарная эстераза. Следует иметь в виду, что при остром неосложненном цистите общий анализ мочи не обладает высокой диагностической ценностью. Наличие бактерий, лейкоцитов в моче может наблюдаться и в отсутствие клинических признаков инфекционно-воспалительного заболевания при асимптоматической или бессимптомной бактериурии, не требующей антимикробного лечения у здоровых небеременных женщин.
6.
Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены рекомендуется выполнять пациенткам с осложненным или рецидивирующим (хроническим) циститом для уточнения возбудителя: УУР – С, УДД – 5. Также этот метод исследования проводят при подозрении на пиелонефрит, при рецидивирующих симптомах в пределах 4 нед. после окончания эмпирической антибиотикотерапии, у пациентов с атипичными симптомами, у беременных. При этом пациенткам с острым неосложненным циститом микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены НЕ рекомендуется в связи с минимальным увеличением диагностической точности и длительностью исследования: УУР – С, УДД – 5.
7.
• У женщин с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуется выполнять микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с целью определения дисбиоза влагалища: УУР – С, УДД – 5. Микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза и аэробного вагинита могут влиять на дисбиоз влагалища и тем самым снижать их защитную функцию при восходящем пути инфицирования мочевых путей.
• Пациенткам женского пола с рецидивирующим (хроническим) циститом старше 40 лет с факторами риска мочекаменной болезни, интерстициального цистита или рака мочевого пузыря рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря и цистоскопии: УУР – С, УДД – 5. При цистите на УЗИ можно увидеть утолщенную, отечную слизистую оболочку мочевого пузыря. Однако главные задачи этого метода – исключение опухоли мочевого пузыря, камня в предпузырном или интрамуральном отделе мочеточника, который может вызывать дизурию, выявление остаточной мочи, что может иметь место при пролапсе тазовых органов у женщин, нейрогенных расстройствах мочевого пузыря. При этом молодым женщинам до 40 лет при остром цистите или обострении рецидивирующего (хронического) цистита рутинное проведение УЗИ мочевого пузыря и/или цистоскопии с целью подтверждения диагноза острого цистита НЕ рекомендуется: УУР – С, УДД – 5.
• Проведение УЗИ и/или компьютерной томографии (КТ) почек рекомендуется пациенткам с циститом с подозрением на восходящую инфекцию (при наличии гипертермии свыше 38 °С, боли в поясничной области, боли при пальпации почек) для диагностики острого восходящего пиелонефрита: УУР – С, УДД – 4.
• Выполнение цистоскопии рекомендуется пациенткам с макрогематурией для исключения новообразования или туберкулеза мочевого пузыря, а также в исследовательских целях (но, как уже отмечалось, не для рутинной диагностики острого цистита): УУР – С, УДД – 5.
• Измерение скорости потока мочи (урофлоуметрии) с оценкой объема остаточной мочи рекомендуется пациенткам при рецидивах цистита, отсутствии эффекта от проводимого лечения, уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента: УУР – С, УДД – 5.
• В завершение необходимо подчеркнуть следующее: если пациенткой является молодая женщина с впервые появившимися симптомами острого цистита, то поставить ей точный диагноз и исключить другие потенциальные причины симптомов возможно на основе сбора анамнеза. Назначение «избыточных» исследований, в частности микробиологического исследования мочи, может привести в этом случае к гипердиагностике и назначению неадекватного лечения (УУР – С, УДД – 4). Добавим также, что, согласно российским и международным исследованиям, в 70–80% случаев возбудителем цистита выступает E. coli, реже другие грамотрицательные бактерии, чувствительные к фосфомицину и нитрофурантоину. Поэтому при неосложненном остром цистите высокоэффективна эмпирическая терапия, проводимая без предварительной идентификации конкретного патогена.
Лечение
1.
Пациенткам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях для элиминации возбудителя: УУР – С, УДД – 2. Продолжительность антибиотикотерапии острого неосложненного цистита составляет от 1 до 7 сут. в зависимости от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска. Однако в связи с эрой антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний в настоящее время предпочтительными считаются более простые схемы дозирования противомикробных препаратов – однократный прием или дозирование 1 раз в день.
2.
Пациенткам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение в качестве препарата первого выбора фосфомицина в дозе 3 г однократно курсом 1 день. Европейский комитет по тестированию чувствительности к противомикробным препаратам (EUCAST) недавно снизил пороговую точку чувствительности для E. coli (основного возбудителя острого цистита) с 32 до 8 мг/л в отношении фосфомицина, используемого при инфекциях нижних мочевых путей: УУР – В, УДД – 3.
3.
Пациенткам с острым неосложненным циститом рекомендуется назначение фуразидина или нитрофурантоина в дозах, соответствующих инструкциям к препаратам: УУР – С, УДД – 5.
4.
Пациенткам с неосложненным циститом в случае резистентности или аллергии к препаратам первой линии (фосфомицину, нитрофурантоину) или если цистит вызывается энтеробактериями, отличными от E. coli (Klebsiella spp., Proteus spp.), в качестве альтернативы рекомендуется назначение цефиксима в дозе 400 мг/сут. в течение 5 дней: УУР – А, УДД – 2.
5.
• Пациенткам с неосложненным циститом при непереносимости препаратов первой линии в качестве альтернативы рекомендуется назначение нифуратела в дозе 200 или 400 мг 3 раза/сут. в течение 7 дней: УУР – В, УДД – 3.
• НЕ рекомендуется пациенткам с неосложненным циститом назначение следующих групп антибактериальных препаратов системного действия: производных хинолона из-за высокого уровня резистентности штаммов «виновных» микроорганизмов, селекции мультирезистентных патогенов или повышенного риска Сlostridium difficile-ассоциированного колита, а также из-за большого числа серьезных нежелательных побочных действий (УУР – С, УДД – 4); ампициллина, амоксициллина, ко-тримоксазола из-за высокого уровня резистентности к ним уропатогенов, в частности E. coli (УУР – С, УДД – 5).
6.
Пациенткам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуется назначение фосфомицина в дозе 3 г 1 раз через 10 дней на протяжении 3 мес. с целью лечения и профилактики обострений: УУР – С, УДД – 4.
7.
Пациенткам с рецидивирующим (хроническим) циститом в постменопаузе рекомендуется назначение вагинальной эстрогензаместительной терапии для уменьшения выраженности симптомов и улучшения качества жизни в соответствии с инструкциями к препаратам: УУР – А, УДД – 2.
8.
Для оценки эффективности назначенной терапии цистита на контрольном визите пациентки можно использовать шкалу ACSS (см. табл. 1).
9.
• В клинических рекомендациях по циститу пациенткам с хроническим циститом рекомендовано пить много жидкости, особенно воды, и чаще мочиться. В отношении употребления клюквенного сока отмечается, что, согласно последним исследованиям, этот метод профилактики рецидивов цистита не так эффективен, как считалось ранее. Тем не менее оговаривается возможность ежедневного приема пациентками клюквенного сока, за исключением случаев терапии варфарином, поскольку сочетание напитка с этим антикоагулянтом может привести к кровотечениям.
• Интимная гигиена при профилактике рецидивирующего цистита предусматривает осторожное ежедневное омовение кожи вокруг влагалища и ануса без использования раздражающего мыла, как можно скорейшее опорожнение мочевого пузыря и подмывание после полового акта, избегание нанесения дезодорантов и аэрозолей, а также иной потенциально раздражающей женской косметики на область половых органов.
10.
Для профилактики рецидивов цистита у пациенток с хронической формой заболевания, а также для лечения бессимптомной бактериурии у беременных рекомендуется прием фитотерапевтического препарата, содержащего золототысячник, корень любистока, листья розмарина обыкновенного, в дозе 2 таблетки (или 50 капель) 3 раза/сут. в течение 3 мес.: УУР – В, УДД – 2.
11.
Пациенткам с частыми рецидивами бактериального цистита рекомендуется назначение иммунопрофилактики пероральным лиофилизированным лизатом бактерий E. coli по 1 капсуле 1 раз в день в течение 3 мес.: УУР – А, УДД – 1. Лиофилизированный лизат E. coli ОМ-89 доказал свою эффективность в ряде клинических исследований и может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими неосложненными ИМП.
12.
Пациенткам с рецидивирующим (хроническим) циститом рекомендуются инстилляции протектора вязкоэластичного стерильного для слизистой мочевого пузыря, содержащего гиалуроновую кислоту, в мочевой пузырь вне стадии обострения с целью профилактики рецидивов: УУР – В, УДД – 2. В России соответствующий препарат зарегистрирован в качестве изделия медицинского назначения.
13.
У женщин с посткоитальным циститом, когда рецидивы цистита четко связаны с половым актом, рекомендуется с целью посткоитальной антибиотикопрофилактики до или после полового акта прием нитрофурантоина в дозе 50 мг при неэффективности прочих, не антибактериальных методов: УУР – С, УДД – 5.
