Диагностика
1.
• Для бронхиальной астмы (БА) характерно наличие ≥1 из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство «заложенности» в грудной клетке, кашель.
• Симптомы БА вариабельны по времени и интенсивности, в связи с чем могут отсутствовать у пациента в момент осмотра [1, 2].
2.
• Вероятность БА повышают:
– появление/ухудшение симптомов бронхообструкции ночью, во время ходьбы, при вирусных инфекциях, физической нагрузке, резких запахах, смехе, воздействии аллергенов (атопическая БА), холодного воздуха, табачного дыма, стрессов;
– эозинофилия в анализе крови в отсутствии других причин.
• К лекарственным средствам, способным провоцировать симптомы заболевания, относятся бета-адреноблокаторы, ацетилсалициловая кислота и другие НПВП (аспириновая астма) [1, 2].
3.
В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) показаны всем взрослым пациентам с установленной БА или высокой вероятностью БА в рамках пробной терапии для снижения риска тяжелых обострений. В качестве пробной терапии у взрослых ИГКС используют в низкой дозе. Монотерапия коротко действующими β2-агонистами (КДБА) не рекомендована [1, 2].
4.
• Бронходилатационный тест проводят с сальбутамолом в разовой дозе 400 мкг через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером. Повторную спирометрию следует проводить через 15–30 мин после ингаляции КДБА [1, 2].
• Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции сальбутамола коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет >12%, а абсолютный прирост ОФВ1 превышает 200 мл [1, 2]. Формулы расчета:
– КБД (%) = [ОФВ1 после сальбутамола (мл) – ОФВ1 исходный (мл)] ∕ ОФВ1 исходный (мл) × 100%;
– Абсолютный прирост ОФВ1 (мл) = ОФВ1 после сальбутамола (мл) – ОФВ1 исходный (мл).
• Бронходилатационный тест может быть ложноотрицательным при выраженном обострении БА или при вирусных инфекциях [1].
• Если пациенту с высокой вероятностью БА ранее был назначен пробный курс лечения ИГКС, то, согласно рекомендациям GINA-2020, диагностическим критерием БА служит прирост ОФВ1 >12% и >200 мл от исходного уровня после 4 нед такой терапии [1]. Российские клинические рекомендации оговаривают, что в качестве пробной терапии у взрослых чаще всего используется 6–8-недельный курс применения низких доз ИГКC [2].
• Согласно российским клиническим рекомендациям по БА, в случае положительного ответа на пробную ИГКС-терапию ее следует продолжить. В отсутствие положительного ответа следует продолжить обследования для уточнения диагноза [2].
• Наряду с приростом ОФВ1 >200 мл и >12% после ингаляции сальбутамола или пробного курса ИГКС, к критериям БА у взрослых по данным спирометрии/ пикфлуометрии относятся:
– отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) <0,70 [2], по крайней мере в одном измерении;
– по результатам 1–2-недельного наблюдения – суточный разброс пиковой скорости выдоха (ПСВ) >10% при измерении 2 раза/сут [1, 2].
• Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией. Применение этих параметров у больных с исходно нормальными показателями легочной функции ограничено в применении, так как в этом случае отсутствует резерв улучшения этих параметров [2].
При спирометрии/пикфлуометрии могут потребоваться повторные определения ОФВ1, ПСВ, если исследование проводится ранним утром или если выяснится, что перед тестом пациент применял бронходилататор [1, 2].
5.
Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование. Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА [2].
6.
• Основные отличия БА от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ):
– БА дебютирует в раннем (часто в детском), ХОБЛ – в среднем;
– для астмы характерна широкая вариабельность клиники изо дня в день с ухудшением симптомов ночью или ранним утром, для ХОБЛ – медленное прогрессирование симптомов.
• У пациентов нередко имеет место сочетание БА и ХОБЛ [1].
Лечение
1.
• Перед назначением поддерживающей терапии бронхиальной астмы (БА) стабильного течения рекомендуется [1]:
– если возможно, максимально точно удостовериться в верности диагноза и оценить легочную функцию;
– обучить пациента технике ингаляций, проверить правильность их выполнения.
• Выбор лечения БА, переход с одной ступени терапии на другую определяются тяжестью течения заболевания. Градация впервые выявленной БА по степени тяжести отражена в таблице 1.
• Тяжесть БА у пациентов, уже получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (табл. 2). Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет [2].
• GINA-2020 рекомендует прибегать к 1-й ступени терапии БА при частоте симптомов <2 раз в месяц и отсутствии факторов риска. При этом отмечается, что такая группа пациентов в клинической практике наблюдается редко [1]. В нашей стране Российским респираторным обществом (РРО) и Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) 1-ю ступень терапии БА рекомендовано назначать при симптомах <2 раз в неделю, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% [3].
• После начала поддерживающей терапии рекомендуется [1]: – оценивать ответ на лечение каждые 2–3 мес или по ситуации; – рассмотреть возможность перехода на более низкую ступень терапии при хорошем контроле над течением БА в течение 3 мес.
2.
На 1–2-й ступенях терапии БА в качестве предпочтительного варианта поддерживающей терапии (контроля) и купирования симптомов GINA-2020 предлагает для пациентов с 12 лет использовать комбинацию ИГКС будесонида в низкой дозе + ДДБА формотерола в режиме по потребности [1]. В российских клинических рекомендациях (РРО) 2019 г. оговаривается возможность применения с той же целью не только комбинации будесонид + формотерол, но и комбинации низкой дозы ИГКС беклометазона с КДБА сальбутамолом [2].
• Отличительная особенность формотерола – не только быстрое, но и длительное клиническое действие: бронхолитический эффект наступает через 1–3 мин после его применения и сохраняется минимум 12 ч [4, 5].
• В инструкциях к препаратам, содержащим фиксированные комбинации будесонид+формотерол в ингаляторах Спиромакс, Аэролайзер, беклометазон + формотерол, указано, что они не предназначены для первоначального лечения БА интерметтирующего и легкого персистирующего лечения. Будесонид+формотерол Турбухалер (160/4,5 мкг) показан при всех степенях тяжести БА. Эти препараты показаны для поддерживающей терапии ± купирования симптомов (приступов) заболевания при астме, недостаточно контролируемой ИГКС + КДБА «по требованию», или при астме, адекватно контролируемой ИГКС + ДДБА [4].
3.
• Монотерапия КДБА даже на первой ступени лечения БА в настоящее время не рекомендуется [1, 2]. Чрезмерное использование КДБА является небезопасным: выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА, применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА [2].
• Применение низких доз ИГКС при каждой ингаляции КДБА как альтернативный вариант поддерживающей терапии БА на первой ступени рассматривается в GINA-2020 [1].
4.
• Увеличение объема терапии (переход на ступень вверх) показано при отсутствии контроля симптомов и/или наличии факторов риска обострений: отсутствии или недостаточной ИГКС-терапии, регулярном воздействии табачного дыма, вредных химических, профессиональных агентов, низком исходном ОФВ1, хронической гиперсекреции слизи, эозинофилии мокроты или крови [1, 2]. Численные критерии плохого контроля: ≥1 балла по критериям GINA (табл. 3) и/или ≥0,75 баллов по ACQ-5 (рис. 1).
• Прежде чем переходить к более высокой ступени терапии, необходимо убедиться, что пациент правильно использует технику ингаляций, строго следует рекомендациям врача (приверженность терапии), удостовериться в устранении/уменьшении влияния модифицируемых факторов риска обострений БА [1, 2].
• Снижение объема терапии БА (переход на ступень вниз) показано при достижении и сохранении стабильного контроля симптомов ≥3 мес и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля [1, 2]. Численные критерии хорошего контроля: 0 баллов по критериям GINA (табл. 3) и/или <0,75 баллов по ACQ-5 (рис).
• При принятии решения, дозировку какого препарата снижать в первую очередь и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность применения текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25–50% [2].
• В России РРО и РААКИ рекомендуют сразу начинать терапию БА со 2-й ступени при симптомах ≥2 раз в неделю, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% [3].
5.
• Начальная доза ИГКС для ежедневного применения выбирается согласно тяжести заболевания. При лечении БА низкими считаются следующие дозы ИГКС:
– беклометазона дипропионат (БДП) неэкстрамелкодисперсный – 200–500 мкг;
– БДП экстрамелкодисперсный – 100–200 мкг; – будесонид – 200–400 мкг;
– флутиказона пропионат (флутиказон) – 100–250 мкг;
– мометазон – 110–220 мкг;
– циклесонид – 80–160 мкг [2].
• У взрослых стартовая доза ИГКС, как правило, эквипотентна дозе БДП 400 мкг в день. Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА [2].
• К ИГКС, которые исходно назначаются 1 раз/сут, относятся будесонид, мометазон и циклесонид. Беклометазон и флутиказон первоначально показаны к применению в режиме 2 раза/сут. После достижения хорошего контроля ИГКС можно применять их 1 раз в день в той же суточной дозе [2].
• ИГКС при БА более эффективны, чем антагонисты лейкотриенов (АЛТ) [2].
6.
• У взрослых пациентов с легкой БА, у которых сохраняется контроль на фоне постоянной терапии ИГКС, рекомендуется рассмотреть переход на использование фиксированной комбинации ИГКС + быстро действующий ДДБА (например, будесонид + формотерол) только по потребности [6–8].
7.
• АЛТ рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия [2].
• Из АЛТ России зарегистрирован монтелукаст. При лечении БА его принимают 1 раз/сут вечером в дозе 10 мг [9].
• В GINA-2020 опубликованы данные об особом предупреждении со стороны FDA относительно риска серьезных психоневрологических нарушений при применении монтелукаста, включая суицидальное поведение. В частности, на фоне его приема выявлены случаи суицидального поведения у взрослых и подростков, ночные кошмары и поведенческие нарушения у детей. Перед назначением монтелукаста медицинским работникам следует соотносить пользу и риски его применения, а пациентов предупреждать о риске психоневрологических нарушений [1].
• GINA-2020 в качестве еще одного варианта поддерживающей терапии БА на второй ступени рассматривает использование низких доз ИГКС при каждой ингаляции КДБА [1].
• В свою очередь российские клинические рекомендации в качестве еще одного метода поддерживающей терапии БА на второй ступени рассматривают применение низких доз теофиллина [2].
8.
• В России РРО и РААКИ рекомендуют сразу начинать терапию БА с 3-й ступени при возникновении симптомов в течение большинства дней недели или ежедневно, при ОФВ1 или ПСВ <80% [3].
• К фиксированным комбинациям ИГКС + ДДБА, зарегистрированным в России, относятся: с будесонид + формотерол (в том числе будесонид + формотерол Турбухалер), беклометазон + формотерол, флутиказон + салметерол, мометазон + салметерол, флутиказона фуроат + вилантерол [4]. Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаенс [2].
• При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС + ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС [2].
9.
• У пациентов групп риска ИГКС + формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает такой же уровень контроля БА на относительно низких дозах ИГКС, что и фиксированные дозы ИГКС + ДДБА в качестве поддерживающей терапии + КДБА по потребности или высокие дозы ИГКС + КДБА по потребности [2].
10.
• GINA-2020 в качестве альтернативного варианта поддерживающей терапии (контроля) БА на третьей ступени предлагает ежедневное применение средних доз ИГКС или низких доз ИГКС + АЛТ. При наличии у пациента аллергического ринита в дополнение к АЛТ рекомендуется также применение сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ) аллергеном клеща домашней пыли [1].
• В российских рекомендациях, наряду с этим, на третьей ступени допускается ежедневное использование высоких доз ИГКС или низких доз ИГКС + теофиллина замедленного высвобождения. Также при наличии у пациента с БА ограничений по применению ДДБА российские рекомендации в качестве альтернативы им оговаривают возможность применения тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе (в дополнение к низкой дозе ИГКС) [2].
• Увеличение дозы ИГКС менее эффективно в плане дополнительного улучшения симптомов БА, легочной функции и редукции риска обострений по сравнению с добавлением к низкой дозе ИГКС низкой дозы ДДБА [2].
11.
При лечении БА средними считаются следующие дозы ИГКС:
– беклометазона дипропионат (БДП) неэкстрамелкодисперсный >500–1000 мкг;
– БДП экстрамелкодисперсный >200–400 мкг;
– будесонид >400–800 мкг;
– флутиказона пропионат (флутиказон) >250–500 мкг;
– мометазон >220–440 мкг;
– циклесонид >160–320 мкг [2].
12.
• Низкие дозы ИГКС (будесонид или бекламетазон) в сочетании с формотеролом рекомендуются на 4-й ступени терапии взрослым и подросткам при отсутствии контроля над БА на 3-й ступени, а также наивным пациентам с ночными симптомами чаще 1 раза в неделю, частыми дневными симптомами и сниженной функции легких [10].
13.
• GINA-2020 в качестве альтернативных вариантов поддерживающей терапии БА на четвертой ступени предлагает ежедневное применение высоких доз ИГКС или добавление к средней дозе ИГКС и ДДБА тиотропия бромида или АЛТ. При наличии у пациента аллергического ринита в дополнение к АЛТ рекомендуется также применение СЛИТ аллергеном клеща домашней пыли [1].
• Возможность добавления тиотропия бромида и АЛТ к средней дозе ИГКС + ДДБА рассматривается и в российских рекомендациях. При этом указывается, что назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе на 3–4-й ступенях терапии БА рекомендуется пациентам с частыми и/или тяжелыми обострениями БА (наличие ≥2 обострений в год или наличие хотя бы 1 обострения, потребовавшего назначения системных ГКС или госпитализации). Также российские рекомендации среди вариантов контроля заболевания на 4-й ступени называют применение комбинации высокой дозы ИГКС с АЛТ или ретардной формой теофиллина [2].
• При лечении БА высокими считаются следующие дозы ИГКС:
– беклометазона дипропионат (БДП) неэкстрамелкодисперсный >1000 мкг;
– БДП экстрамелкодисперсный >400 мкг;
– будесонид >800 мкг;
– флутиказона пропионат (флутиказон) >500 мкг;
– мометазон >440 мкг;
– циклесонид >320 мкг [2].
14.
Всех пациентов с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующей 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА [11]. В случае тяжелой астмы применяют моноклональные антитела к иммуноглобулину Е при его высокой концентрации в крови (омализумаб), при высоком уровне эозинофилов в крови и мокроте – моноклональные антитела к интерлейкину 5 (меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб), при сочетании эозинофилии с атопическим дерматитом – моноклональные антитела к интерлейкинам 4 и 13 (дупилумаб). В ряде ситуаций возможно использование моноклональных антител при БА средней тяжести.
